Rozhovor s prof. MUDr. Richardem Plavkou, CSc.

Když si ve vyhledavači zadám vaše jméno, naleznu spoustu odkazů o bezpočtu různých seminářů, podpoře různých aktivit, počinech ČNeoS a dalších a dalších.. Nikde ale nenajdu nic o vás.. Co vás tedy například vedlo k rozhodnutí zabývat se neonatologií?

Já jsem vlastně vůbec netušil, že budu dělat neonatologii, úplně původně jsem chtěl dělat psychiatrii. Asi dva tři roky před skončením studií jsem dělal dokonce pomocného vědeckého pracovníka na psychiatrii. Tam jsem dělal vědecké odborné činnosti a myslel si, že budu psychiatr. To se mi pak ale na vojně ještě nějak rozleželo v hlavě, a řekl jsem si, že to zkusím přeci jenom na pediatrii, promoval jsem v roce 1982 na fakultě dětského lékařství.

Moje cesta k neonatologii byla úplně náhodná. V rámci pediatrie jsem se dostal na dětské kliniky Ke Karlovu, kde jsem nastoupil u profesora Rubína. U Apolináře, kde byla neonatologie, v té době zrovna chyběl lékař, a tak jsem tam nastoupil. To bylo asi po půl roce mé práce na dětských klinikách. Za svého působení u Apolináře jsem zjistil, že je tam daleko méně administrativy. Když mě pak poslali zpátky na dětské kliniky, říkal jsem si, že tam budu jen sedět u stroje a celý život psát a psát zprávy. Na neonatologii mi to tehdy připadalo daleko zajímavější, navíc jsem byl tímto oborem úplně nepoznamenaný, i když jsem studoval pediatrickou fakultu, moc jsme se za studií o oboru nedozvěděli. Navíc se tam tenkrát zakládala intenzivní péče a to byl asi ten důvod, proč mě to chytlo.

Je to také hodně o tom, že člověk najde v pravý okamžik ty správné lidi na správném místě. A já jsem to štěstí v té době měl a potkal toho správného člověk, který mi začátky neonatologie tenkrát ukázal. Když jsem začínal, neonatologie se tu vlastně rodila. V 50. až 60. letech začínala neonatologie ve světě a tady to bylo opožděné.

Přijde mi opravdu fascinující, že jste mohl pozorovat vývoj neonatologie téměř od jejího začátku u nás…

Absolutně! Já jsem za to strašně vděčný a dnes mám ten vývoj vlastně jako na dlani. Vzhledem k tomu, jak je to mladý obor, když se ohlédnu, mohu říci, že jsem v něm zažil takřka všechno. To, co se dělo na západě od 60. let, se tady vlastně pak velmi rychle zopakovalo v daleko kratším časovém úseku. Po revoluci se všechno zakcelerovalo a dohánělo se, co se tu do té doby zanedbalo. Naše generace si tedy prošla v neonatologii úplně vším.

Jak se člověk naučí vypořádávat s případy, které nedopadnou dobře?

My jsme si prošli poměrně hektickým začátkem, kdy vlastně umírala většina hodně nezralých dětí. V té době asi 80% dětí pod kilo umřelo, a když se nějaké miminko podařilo zachránit, tak to byl v té době tak trošku zázrak. Prostě jsme to v té době trochu tak brali, že to tak vždycky bylo. Pro personál to bylo, samozřejmě, hodně frustrující. Také fluktuace sester byla obrovská, protože se s tím těžko vypořádávaly. Naštěstí se v té době našla spousta dalších lidí, kteří se k tomu stavěli podobně jako já, a sice že má smysl zachraňovat každého jedince. Na počátku to byl vlastně takový experiment, ale pochopitelně jsme získávali informace ze západních zemí, kde se jim již začalo dařit snižovat úmrtnost i u dětí v hmotnostní kategorii pod kilo. Učili jsme se z vlastních chyb a z daleko hůře dostupných literárních údajů než nyní. Když se nám něco podařilo, tak to byla obrovská energie, která spláchla všechny ty slzy za děti, které tenkrát umřely. A pak se to vlastně začalo lámat. Nakonec se na umírání u pacienta začnete habituovat, protože jinak byste tu práci nemohla dělat a musela byste odejít.

Všechno to šlo strašně rychle a člověk si už ani nepamatuje, čím si čistil hlavu. Přijde mi jako klišé říkat, že jsem chodil sportovat, tehdy ještě pravidelně, dnes už je to občas. Čím je člověk starší, tím víc zjišťuje, že je času málo. Chodil jsem za kulturou, na bigbít ale i na vážnou muziku, mám rád moderní výtvarné umění. Vše od doby, kdy do toho vstoupila abstrakce. Občas jsem se setkal s kamarády a u piva jsme trochu vyčistili hlavy. Nepřijde mi ale, že by si člověk stavěl něco systematicky s vědomím budování autopsychohygieny..

Je to i tak, že časem se s tím člověk vypořádává lépe, než na tom začátku?

Určitě. Už máte vybudované vnitřní mechanizmy, které vám jako očistný proces běží více méně automaticky.

Myslíte si, že by v tomto ohledu měla být do budoucna vybudovaná nějaká péče o zdravotníky? Například možnost navštívit psychologa v rámci nemocnice, kde působí?

Určitě je dobré, když je psycholog k mání. Myslím, že by to člověk v dnešní moderní době neměl vůbec odmítat. Doba je tak rychlá, tak dynamická a tak náročná, že se v tom lidi někdy začnou ztrácet. Někdy jsou ždímaní jako citrón a sami si to vůbec neuvědomují. Následně jim může začít něco utíkat pod rukama. Já myslím, že toto lze nějak vnitřně korigovat a k tomu by určitě měly být nápomocní lidé, kteří se zase v těch mechanizmech restaurace vnitřního stresu a procesu vyznají a umí poradit. V Americe se dnes spousta psychiatrů živí na poli podobných profesí, jsou to spíše psychoterapeuti. U nás to tak rozvinuté zdaleka ještě není. Když budou lidé o těchto možnostech více informováni, začnou i tuto pomoc více vyhledávat.

V podstatě v dnešní době není na odděleních neonatologických JIP samozřejmostí ani psycholog pro rodiče..

To bohužel není. My zde psychologa, který poskytuje poradenství rodičům ve stresových situacích po předčasném porodu, máme. Nejdříve se ale musíte postarat, aby byla kvalitně zabezpečena péče o pacienta, a pak můžete budovat nadstavbu. Je to také hodně o financích. Když si musíte vybrat, jestli dostanete dvě sestřičky k lůžku anebo jednoho psychologa, převáží pragmatické řešení nutnosti obstarat naše pacienty a psychologa upozadíte.

Co jsou podle vás největší pokroky v neonatologii v posledních asi deseti letech?

Tento obor je strašně rychlý. Neonatologie se v podstatě posunula od záchrany života a boje o přežití nezralých dětí, ke kvalitě přežívání. Každé desetiletí přicházela celá řada novinek, které posunuly kvalitativně vývoj a prognózu i extrémně nezralých dětí.. Dnes vstupujeme do druhého desetiletí tohoto století. Při pohledu zpátky zjistíte, jak nejenom lepší klinická praxe, ale i celá řada novinek opět posunuly péči kvalitativně dál. Přišel nový pohled na oxygenaci a ventilační podporu nezralých novorozenců, změny v nutriční strategii, řízená hypotermie u posthypohyckých stavů, renesance kofeinu v neonatologii. To vše se určitě promítá do zlepšení kvality prognózy a tím i celé populace. V každoročním hodnocení to tak neregistrujete, ale když se na ten pokrok podíváte s odstupem několika let či dokonce dekády, tak vidíte progresi oboru daleko lépe. Péče se individualizuje, očekáváme silnější vliv genetiky, používání růstových faktorů, rychlejší a přesnější diagnostiku infekcí a možná nás již v tomto desetiletí čeká použití mesenchymálních kmenových buněk.

Jak ze svého působení vnímáte potřebu péče o rodiče předčasně narozených dětí?

Nevím, zda jste si všimla, že tady u nás na oddělení máme rozmístěné takové plaketky, na kterých je napsáno – Neonatologické oddělení – společnost přátelská k rodičům. To je ocenění, které je skutečně nezávislé. Hodnocení a návrhy na ocenění vzešly od rodičů našich pacientů, cenu pak udělovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Tuto cenu jsme získali někdy před pěti lety a bylo to pro nás opravdu překvapení, protože jsme vůbec netušili, že taková cena existuje. Najednou nám volali, že si máme dojít pro ocenění, které předával tehdejší ministr.

U nás jsme se vždycky snažili klást velkou váhu na komunikaci s rodiči. Bez správné komunikace s rodiči, je celá péče třetinová. Rodiče musí určitě vědět o všem. Musí být citlivě vedení po celou dobu pobytu dětí v nemocnici, velmi individuálně vzhledem k jejich struktuře osobnosti, ale především vzhledem ke stavu dítěte. Celé je to proces, který je trošku proměnlivý, velmi tvárný, ale také velmi zajímavý a patří nejméně padesáti procenty do práce s nezralými novorozenci. Nakonec, už když to vezmeme jenom biologicky, tak my potřebujeme, aby maminka byla co nejvíce v pohodě, aby měla pro to své miminko mateřské mléko. Primární stimulace totiž není po předčasném porodu tak silná jako normálně po běžném porodu v termínu. Z toho důvodu se také snažíme maminky „přitáhnout“ až k inkubátorům, a to co nejdříve po porodu a alespoň touto formou nahrazovat přerušený bezprostřední kontakt po porodu.

Maminky se nejdříve nachází v situaci, kdy vůbec nechápou, co se to stalo. Pak následuje proces sebeobviňování, ze kterého je musíme vyvést, dostat je do reality a říci jim, jaké jsou šance. Ony se potom dokážou do celého procesu aktivně zapojit a podílet se na péči společně s námi. Význam mateřského faktoru je i při péči v inkubátoru neoddiskutovatelný. Tzv.“klokánkování“, které praktikují naše sestřičky společně s rodiči, je u nás poměrně rozšířené a je i pravidlem u dětí na ventilační podpoře. Naše sestry mají velkou zásluhu na časném zapojování rodičů do péče o děti v inkubátoru, a dělají to rády.

Je pro vás, jako pro lékaře i primáře oddělení, důležitá zpětná vazba od rodičů dětí, i když je případně negativní?

To určitě ano. Vždy nějakou zpětnou vazbu potřebujete, už proto, abyste se nepohybovala v nějakém vzduchoprázdnu. V ucelené formě jí získáváme sledováním ročních kohort rizikových pacientů. Jedná se o velmi nezralé novorozence hodnocené ve dvou letech života, kde se hodnotí jejich neurosensorický a mentální vývoj.

Určitou zpětnou informaci spíše emotivního rázu nám ale poskytují i individuální návštěvy rodičů, které jsou většinou neplánované, jenom se tak prostě zastaví ukázat, jak děti prospívají a jaké dělají pokroky. Toto má silně pozitivní vliv na naše sestřičky.

Také každoročně organizujeme dětský den pro extrémně nezralé novorozence, což je rovněž zásluha našich sestřiček. Na setkání zveme vždy děti ve věku dva až tři roky, jejichž porodní hmotnost byla pod jeden kilogram. Když se vám pak všichni v létě sejdou tady na té vnitřní zahradě, uprostřed krásné Hlávkovy porodnice, tak to dojme i otřelého. Naše sestry pro děti i rodiče připraví občerstvení, různé hry, bývá zde loutkové divadlo, jsou zde bazénky i skluzavky. Zde se většinou od rodičů dozvíte, jak vlastně to kritické období nejistoty skutečně prožívali. To je přeci také neocenitelná zpětná vazba, která dodává energii do další práce.

Jak těžké je v dnešní době shánět prostředky na chod oddělení, jeho vybavení, rekonstrukce apod.

Ucelenější systém neonatální a perinatální péče byl u nás koncipovaný v devadesátých letech minulého století. V době, kdy probíhala stratifikace a do určité míry standardizace péče o novorozence, vznikaly jednotky intenzivní a resuscitační péče většinou v zastaralých provozech nemocničních budov a byly tenkrát stavebně ušity tzv. horkou jehlou. Většinou se jednalo o ne zrovna nákladné rekonstrukce původních novorozeneckých úseků, či částí dětských oddělení, které však již v té době nesplňovaly tehdejší kritéria pro moderní provozy, včetně nutného zázemí pro tuto vysoce specializovanou péči. A tak to stále ještě zůstává na celé řadě pracovišť, i když některé prošly alespoň částečnou modernizací, jako v Ostravě nebo Plzni. Naprostá většina JIP by rekonstrukci nutně potřebovala. U nás proběhla rekonstrukce v roce 2000 a už to zdaleka nestačí. Dělá se zde špičková medicína, ale v prostorově nevyhovujících podmínkách a bez kvalitního potřebného zázemí.

V době babyboomu jsme měli velkou snahu výrazně upozornit, že je potřeba s touto problematikou něco dělat. V dnešní době krize je to ovšem velký problém, pokud bychom chtěli něco přestavovat a modernizovat provozy. Naopak teď lze spíše očekávat tlak na redukci lůžek. Problém je v tom, že ty zastaralé provozy, neposkytují dostatečný komfort a bezpečí pacienta, který je v tomto oboru potřeba. I pře úzkostlivě dodržovaná hygienicko epidemiologická opatření a správně vedenou antibiotickou strategii, dochází k většímu výskytu nosokomiálních nákaz v porovnání s jinými západními zeměmi. Toto je velký problém současné české neonatologie.

Všechno souvisí se vším, takže pokud se nezmění financování neonatologie, nebude-li platba skutečně za odvedenou práci, jak tomu doposud není, a alespoň část těchto peněz se nevrátí do systému, který je vygeneroval, lze očekávat další zhoršování kvality péče v tomto oboru..

Přestože se letos Purpurové srdce udělovalo teprve podruhé, jak vnímáte jeho význam pro oceněné případně i nominované?

Já budu úplně upřímný. Z počátku jsem na to nahlížel s určitým despektem a říkal jsem si, že vytvoříme uměle „nějaké“ ocenění. Neonatologie je obor, který je postavený na entuziasmu lidí, kteří se soustředí především na svoji práci a nejsou to lidé, kteří čekají nějaká oceňování formou metálů. Nejsme umělci, jsme spíše služebníci. Nicméně pak jsem došel k názoru, že i k tomu to ocenění patří. Lidé se tuto cenu naučí vnímat zase jinak, až bude udělována několik let. Myslím si, že do budoucna bude určitě i chvilkovým zamyšlením nad prací, a samozřejmě také motivací. Rozhodně si tito lidé ocenění zaslouží a možná je to bude aspoň trochu motivovat v jejich práci. Cena Purpurové srdce by měla mít formu a vnitřní obsah, neměla by se devalvovat komercí, měla by zůstat čistě prestižním oceněním. Musím dodat, že u nás spatřila světlo světa díky občanskému sdružení Nedoklubko. Již nějakou dobu si uvědomuji, že my zdravotníci v tom nejsme sami a vidím, jak se za uplynulé období několika málo let propojuje i v této problematice občanská společnost se zdravotníky. V tomto ohledu je určitě práce Nedoklubka nedoceněná.

Co byste přál neonatologii do budoucích let?

Přál bych jí, aby nalezla určitou stabilitu v rámci systému. Aby jí společnost vnímala jako obor, který skutečně pomáhá zkvalitňovat populaci a ne naopak. Taková stabilita ale přichází i s jistotou určitého finančního zázemí. Co je také nesmírně důležité, aby v rámci té stability získala celou řadu mladých lékařů, kteří pro ni budou alespoň stejně tak nadšení, jako byla generace, která bude neonatologii za takových deset let opouštět. Abychom v té mladé generaci našli správné nástupce, které tento obor nadchne.

Proto je potřeba s mladými lidmi pracovat. Problém vzdělávání v rámci neonatologie je ale v tom, že se lékař stane neonatologem až přes atestaci z pediatrie. V tomto oboru je tedy složitější vzít si mladého lékaře přímo po promoci, protože vás opustí na celou řadu let, než udělá atestaci z pediatrie. Až pak se vám teprve vrací do oboru. Nicméně jsou i další cesty, které je možné využít, jako Ph.D. program pro mladé lidi, kteří si tak mohou na neonatologii začít pracovat a tím se zapojit do klinické práce a výzkumu.

Já říkám, že doktor, který má být nejenom dobrým praktikem ale rovněž posouvat obor dopředu, má mít tři profesionální světy – svět svých zkušeností, což přichází samozřejmě s věkem, pak svět vlastního neustálého vzdělávání a dalším světem by pro něj měl být svět komunikace na mezinárodní úrovni a vědeckovýzkumná činnost. Bez průniku těchto tří světů zůstane možná dobrým rutinérem, ale pro rozvoj oboru to je nedostatečné. V tomto směru by měla být vedena nastupující generace mladých lékařů, neonatologů.

Jaký je dnes zájem o působení v neonatologii?

Obecně je neonatologie přefeminizovaná, není to jako před těmi dvaceti lety. Dnes si všichni uvědomují, že to je hodně stresující obor, finančně ničím zvlášť zajímavý a chlapci koukají spíše po chirurgických oborech.

Mě tedy přijde daleko větší umění pokud někdo svede operovat nezralé děti, než klasická chirurgie..?

To nevím, neonatologie je sice v něčem unikátní, jeden z mých učitelů ji nazval „mikropediatrií“, já jsem se tomu vždy bránil, jde spíše o extrauterinní maturační funkční proces, než o nějakou miniaturizaci tkání či orgánů. Může být pravda, že z hlediska stejného výkonu, čím menší pole, tím větší technická náročnost. Ale o to tady přeci jenom nejde to má pouze relativní rozměr, podstatná je ta profesionalita. Na dnešním trhu práce našeho oboru nestojí za dveřmi člověk, který vám řekne, že má strašně rád neonatologii, že byl proškolen ve světě, má zkušenosti a může něco nabídnout. Takhle to, bohužel není, je to o výchově. Je to na nás, jak mladé podchytíme, což si už naše generace neonatologů začala uvědomovat. To je nyní jedno z našich důležitých angažmá. Ti, kteří do neonatologie proniknou, vám nakonec řeknou, že je to krásný obor, a že to na začátku vůbec ani netušili. Ale musíte je k tomu oboru nejdříve dostat.

To je asi další přirozený vývoj a další krásná etapa ve vašem životě, že nyní můžete vychovávat tu nastupující generaci. To musí být také příjemný pocit..

No, samozřejmě! To určitě stojí za to. Jenomže ta naše generace si to dlouho neuvědomovala, že nám chybí nastupující generace a ani nemohla, protože dlouho žila v takové rychlosti a návalu práce, že na to nebyl vůbec čas.

Autor: Hana Zemanová