Trendy v neonatologii a novinky resuscitace novorozenců
Světového dne předčasně narozených dětí uspořádala Česká neonatologická společnost a o. s. Nedoklubko odbornou konferenci. Zazněly tu zajímavé příspěvky na řadu aktuálních témat, od novinek v resuscitaci novorozenců, možnostech hypotermie u asfyktických novorozenců přes prevenci nozokomiálních infekcí na JIRP až po psychologické aspekty kontaktů zdravotníka s rodiči těchto dětí. Přinášíme obsah alespoň dvou příspěvků z oblasti neonatologie.
Novým trendům v neonatologii se ve své přednášce věnoval Plavka, CSc. (Gynekologicko-porodnická prof. MUDr. Richard klinika 1. LF UK a VFN).
Význam neonatologie roste i v rámci pediatrie
Celosvětově stoupá koncentrace pediatrického výzkumu na oblast neonatologie. V kvalitě populace neonatologie sehrává klíčovou roli. Charakteristickým rysem současnosti je pokles natality ve vyspělých západních zemích, změna strategie lidské reprodukce (vstoupil prvek asistované reprodukce) a plynulý nárůst nezralosti. Patrný je trend přežívání dětí narozených na hranici viability ve vyspělých zemích, markantním příkladem je Japonsko (22. týden - 40 %, 25. týden - 85 %). Co se týče mortality a morbidity novorozenců, britská studie srovnávající situaci v letech 1995 až 2006 (gestační věk 22-25 týdnů, hospitalizovaných na JIRP) jednoznačně ukázala, že stoupá procentuální zastoupení dětí bez postižení a dále že z dětí narozených v ukončeném 24.-25. týdnu je z těch, které přežijí, 70 % zcela bez postižení nebo mají postižení jen lehká. I v českých podmínkách jsou výsledky velmi podobné. Je to evidentní výsledek zkvalitňující se neonatologické péče.
Trendy v neonatologii v uplynulém období
Klíčovou roli ve zlepšení sehrála jednak oblast fetální medicíny a fetální chirurgie (od profylaxe streptokokových nákaz přes intrauterinní transfuze u Rh inkompatibility až po laserové fetální přerušení cévních spojek a drenáž močového měchýře snižující budoucí poškození ledvin) a samozřejmě i neméně výrazná zlepšení možností péče v postnatálním období. V posledním desetiletí byla do praxe implementována řízená celotělová hypotermie. Přešlo se na resuscitaci vzduchem (u donošených novorozenců), při níž jsou výsledky lepší než při resuscitaci kyslíkem. V péči o nezralé novorozence se změnil přístup k ventilační podpoře (uvedení kontinuálního přetlaku, snížení potřeby mechanické ventilace, změna přístupu k oxygenaci na JIRP). Co se týče hemodynamiky, začala se aplikovat placentární transfuze. Větší význam se nyní klade na perfuzi tkání. Významně se změnila výživa (proteiny + lipidy od 1. d. v TPN). V rámci farmakoterapie zažívá renesanci kofein, prokázaný je jeho efekt nejen proti apnoickým pauzám, ale i retinopatii a bronchopulmonální dysplazii. „Na jedné straně u donošených dětí máme cílenou ochranu mozku a uplatňuje se fetální medicína, je to prokazatelně účinná intervenční medicína, která přináší výsledky. Na straně druhé, sumarizujeme-li u nezralých dětí agresivní intervenční postupy, jako je mechanická ventilace či agresivní přístup k oběhu, byly vystřídány méně invazivními a observačními přístupy,“ shrnul tuto část své přednášky prof. Plavka.Nejen nezralost a mužské pohlaví
Neovlivnitelnými negativními faktory pro psychoneurosenzorický vývoj u nezralých dětí jsou extrémní nezralost a mužské pohlaví, dobře ovlivnitelné je antenatální podání steroidů a postnatální výskyt arteficiální hypokapnie při umělé plicní ventilaci. Ovlivnitelné jsou výskyty bronchopulmonální dysplazie, intravertikulárního krvácení a závažného ROP (retinopatie nedonošených). „Cílem je výrazně snížit výskyt těchto morbidit, jež se zásadně promítají do dalšího vývoje těchto dětí. Nezralost sama o sobě neznamená neurosenzorické postižení, ale faktory, které s nezralostí spolupůsobí a přispívají k výskytu dysplazie, ROP nebo intravenózní hyperalimentace, pak následně k tomuto postižení vedou,“ vysvětlil prof. Plavka.Slibné metody na obzoru
Mezi nadějné metody v oblasti fetální medicíny patří chirurgická korekce meningomyelocele, nyní se vybalancovává, kterým dětem ji nabídnout. S profity přináší i rizika (předčasného porodu, intervence do matky…) z provedení v prenatálním období. Obecně velkým přínosem v neonatologii je celotělová řízená hypotermie - sama o sobě sice nesnižuje všechna rizika poškození, ale v brzké budoucnosti v kombinaci s léčbou synergickými neuroprotektivy (xenonem nebo erythropoetinem) dokáže velmi potentně vývoj těchto dětí vylepšovat. U nezralých dětí se hojně diskutuje o době, po kterou nechat tepat pupečník, dále o méně invazivním podávání surfaktantů, optimálním podávání kofeinu nebo selektivní velmi časné léčbě PDA, prevenci infekce a dalších přicházejících diagnostických markerech. Diskuse jsou také kolem podávání prebiotik, probiotik, laktoferrinu. Zkvalitňovat se určitě bude totální parenterální výživa, která bude obohacena o omega-3 mastné kyseliny. Zamezit nejtěžším formám retinopatie lze časnou aplikací bevacizumabu, což je látka, která se aplikuje přímo do sklivce a nevstřebává se z něj dál do organismu. Pro nové trendy v neonatologii je příznačná rychlejší a přesnější diagnostika (NMR, markery infekce a tkáňové destrukce), identifikace nejprofitabilnějších skupin a jednotlivců vhodných pro léčbu (surfaktant, inhibitory COX, kofein) a inovativní a nové léčebné postupy (Xe, rEPO, bevacizumab, mezenchymální kmenové buňky).Co lze očekávat do budoucna?
„Standardizovaná, na důkazech založená medicína bude určitě modifikovaná individuální péčí o pacienta. I na jednotkách intenzivní péče sehraje důležitou roli genomika. Síla genetiky proniká i do myšlení intenzivistů a neonatologů, například genová vazba je prokázána mezi retinopatií nezralých, bronchopulmonálních dysplazií či tíží syndromu respirační tísně. Představuji si, že jednou v budoucnu budeme schopni u narozeného jedince na základě jeho genomu znát jeho predispozice a podle toho budeme moci ještě dál individualizovat péči o něj,“ vyjádřil jednu z nadějí neonatologie prof. Plavka.Být připraven resuscitovat - reálná nezbytnost
Resuscitaci novorozence věnoval svůj příspěvek MUDr. Karel Liška (Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN). Níže popisovaný postup a zásady zpracoval na základě doporučení Evropské rady pro resuscitaci (Resuscitation of babies at birth - European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010), které je obnovováno každých pět let. Přibližně 1 % novorozenců s porodní hmotností nad 2500 g vyžaduje resuscitaci na porodním sále (8 z 1000 inflaci maskou, 2 z 1000 intubaci), u nezralých dětí je to výrazně více. U každého porodu by měla být přítomna osoba schopná zahájit resuscitaci. Není přesně ustanovena její kvalifikace, může to být jak vyškolená dětská sestra, tak porodní asistentka. Rychle dostupná by měla být osoba kompletně vyškolená v resuscitaci novorozence. U rizikových porodů, kde se předpokládá zhoršená adaptace novorozence, by měl být lékař, který umí zaintubovat.Pre- a intrapartální rizikové faktory
Do určité míry lze předvídat, zda půjde o porod novorozence nějakým způsobem kompromitovaného, který bude vyžadovat resuscitaci. Rizikovými faktory pro dítě jsou předčasný porod, porod kleštěmi, koncem pánevním, císařský řez, vícečetná těhotenství, Rh izoimunizace, krvácení matky, hypoxie, přenášení, ale i různé prenatálně zjištěné vrozené vývojové vady plodu nebo onemocnění matky, například diabetes. Nicméně u takřka třetiny donošených novorozenců, kteří vyžadují po porodu resuscitaci, není v průběhu těhotenství nalezen žádný rizikový faktor. Co se týče plánovaných porodů doma, zmiňovaná doporučení uvádějí, že u každého porodu mají být dva zdravotníci a jeden z nich má být plně vyškolen v resuscitaci novorozence včetně ventilace maskou a zevní srdeční masáže. „Pro nás je porod doma vždy riziková situace. Nikdy nedokážeme říci, zda přesto, že byl celý průběh těhotenství fyziologický, se nenarodí dítě, které bude vyžadovat resuscitaci,“ říká dr. Liška.Hlavní změny po roce 2005
Hlavní změny se týkají použití kyslíku při resuscitaci donošených novorozenců, zavedení řízené hypotermie a stabilizace nedonošených novorozenců na porodním sále. U fyziologických donošených novorozenců pozdní podvaz pupečníku alespoň 1 minutu po porodu. Placentární transfuze může zlepšit poporodní adaptaci a zvyšuje zásoby železa v průběhu 3-6 měsíců. U kompromitovaných dětí je ale prioritou zahájení resuscitace. U donošených novorozenců zahájit resuscitaci vzduchem. Pokud přes adekvátní ventilaci zůstává oxygenace nedostatečná, zvážit podání vyšší koncentrace kyslíku. U všech nedonošených novorozenců pod 32. týden těhotenství monitorovat během resuscitace oxygenaci pulzním oxymetrem. Při dávkování kyslíku používat směšovač kyslíku a vzduchu. Nedonošené novorozence pod 28. týden těhotenství krýt během resuscitace na porodním sále k udržení normální teploty plastikovým obalem, a to bez předchozího osušení. Doporučovaná teplota prostředí porodního sálu pro tyto děti je 26 °C. Poměr kompresí hrudníku : ventilaci 3 : 1 zůstává nezměněn. U mekoniem zkalené plodové vody neodsávat nos a ústa novorozence během porodu. U hypotonických nebo apnoických dětí s bradykardií je nutné rychle zkontrolovat průchodnost dýchacích cest, při podezření na aspiraci mekonia zvážit intubaci a odsátí mekonia přímo z trachey. Doporučené dávkování adrenalinu je 10-30 mikro g/kg intravenózně. Jen výjimečně podávat adrenalin endotracheálně, ve vyšší dávce 50100 mikro g/kg. Novorozenci nad 36. týden těhotenství se střední a těžkou hypoxickoischemickou encefalopatií jsou indikováni pro řízenou hypotermii. Hypotermii je třeba zahájit do 6 hodin po narození dítěte.Algoritmus resuscitace novorozence
Vlastní resuscitaci novorozence můžeme rozdělit do 4 částí - úvodní kroky, zajištění ventilace, podpora oběhu a podání léků a tekutin. V úvodním kroku by mělo dojít k rychlému zhodnocení stavu, zabezpečení průchodnosti dýchacích cest, tepla a taktilní stimulace. Nejdůležitější z celé resuscitace je zajištění ventilace maskou. Indikací pro intubaci je neúspěšná ventilace přes masku a přetrvávající bradykardie. Spíše výjimečně je třeba podpora oběhu - nepřímá srdeční masáž a podání léků a tekutin (adrenalin, bikarbonát, volumoexpanze). Jednotlivé kroky vyhodnocujeme každých 30 sekund, průběžně sledujeme dýchání, srdeční akci, tonus, barvu - prokrvení, ideálně pulzním oxymetrem. Pokud se narodí dítě s poruchou dýchání nebo bradykardií pod 100/min, je základem úspěšné resuscitace zprůchodnění dýchacích cest (pozor i na správnou polohu dítěte!) a provzdušnění plic. Jestliže se nepodaří zajistit první dva kroky, nebývají další intervence úspěšné.Dýchání maskou, oxygenoterapie, pulzní oxymetrie
Pokud po porodu novorozenec nedýchá nebo je spontánní ventilace nedostatečná, je prioritou aerace plic a rychlé ustanovení funkční reziduální kapacity. Zásadní změnou u donošených novorozenců je zahájení resuscitace vzduchem, jak už bylo zmíněno. Úvodních 5 prodechů s delším inspiračním časem 2-3 vteřiny, dále je frekvence dýchání přibližně 30-60/min. „Jestliže dítě dobře ventilujeme, většinou velice rychle dochází ke zlepšení akce srdeční, pokud byla původně bradykardie. Pokud však nedojde přes správně prováděnou ventilaci ke zlepšení oxygenace, zvažujeme použití vyšší koncentrace kyslíku,“ zdůrazňuje dr. Liška. Při dýchání přes masku lze použít u nedonošených i donošených novorozenců T-spojku - Neopuff, ten má proti samorozpínacímu vaku výhodu v možnosti nastavení PEEP (pozitivní přetlak na konci exspiria), inspiračního tlaku a přesné koncentrace kyslíku. Speciální péči je třeba věnovat nezralým novorozencům. Plíce nedonošených jsou bezprostředně po porodu lehce zranitelné vysokými dechovými objemy. Hyperinflace a opakované kolapsy alveolů mohou poškodit plíci, aplikace PEEP po porodu chrání plíci proti poškození. U nedonošených spontánně dýchajících novorozenců je nutné snažit se o šetrnou resuscitaci (či spíše stabilizaci) za použití PEEP a CPAP, PEEP nastavit kolem 5-6 cm H2O. Při nutnosti UPV (umělá plicní ventilace) používat co nejnižší inspirační tlak (iniciálně kolem 25 cm H2O), který vede ke zlepšení AS a oxygenace. Správná poloha dítěte, velikost a držení masky mohou snižovat časté úniky vzduchu a obstrukce dýchacích cest. V průběhu resuscitace je třeba se vyvarovat hypoxie i hyperoxie, doporučuje se proto měření saturace kyslíku pulzním oxymetrem. Vysoké koncentrace kyslíku mohou být nebezpečné, může dojít k uvolňování kyslíkových radikálů a tkáňovému poškození. Senzor pulzního oxymetru se umisťuje standardně preduktálně na pravou horní končetinu. Kyslík je třeba dávkovat tak, aby bylo dosaženo v prvních 10 minutách po porodu cílových saturací SpO2 (2. minuta 60 %, 3. minuta 70 %, 4. minuta 80 %, 5. minuta 85 % a 10. minuta 90 %).Nezahájení nebo ukončení resuscitace
Nezahájení a ukončení resuscitace jsou eticky rovnocenné. Resuscitaci se nedoporučuje zahajovat u dětí s vrozenými vývojovými vadami s nepříznivou prognózou (např. trisomie 13. a 18. chromozomu) a u extrémní nezralosti pod 23. týden těhotenství a/nebo je-li porodní hmotnost pod 400 g. Resuscitace se zahajuje ve většině případů od 25. gestačního týdne. U extrémně nezralých novorozenců narozených v tzv. šedé zóně mezi 23.-24. týdnem těhotenství se doporučuje individuální přístup po konzultaci s rodiči a informovaném souhlasu.Profesor Plavka a patronka Nedoklubka, moderátorka Štěpánka Duchková
Metabolické onemocnění kostí nedonošených
Osteopenie z
nezralosti (v odborné literatuře často pod označením bone disease of
prematurity, osteopenia of prematurity, neonatal rickets) je metabolické
onemocnění kostí nedonošených novorozenců, charakteristické redukovanou
mineralizací kostí. Léčba tohoto onemocnění spočívá především v
prevenci.
Základním rysem osteopenie z nezralosti není nedostatečná resorpce
minerálů, ale nedostatečná nabídka – na rozdíl od rachitidy v kojeneckém
a dětském věku je příjem vitaminu D dostatečný. Následkem nedostatečné
mineralizace dochází k patologické remodelaci kosti a k narušenému
lineárnímu růstu. Klinické projevy osteopenie z nezralosti se obvykle
projeví mezi 6. až 12. postnatálním týdnem. Snížený minerální obsah
kosti vede k typickým rachitickým deformitám, později k patologickým
frakturám kostí, které nejčastěji postihují žebra, kost pažní a
stehenní. Výskyt fraktur byl dříve popisován poměrně vysoký, v roce 1985
se udávala incidence 24 % u dětí s velmi nízkou porodní hmotností (<
1 500 g, VLBW), v roce 1997 byl zaznamenán pokles na 10 %, nyní se
fraktury vzhledem k nové strategii parenterální a enterální výživy
vyskytují ojediněle. Osteopenie se také podílí na snížení respiračních
funkcí, na myopii z nezralosti, v rámci dlouhodobého sledování negativně
ovlivňuje růst dítěte a definitivní výšku v dospělosti.
Rizikové faktory
Faktory, které snižují mineralizaci kosti, jsou obecně dané
předčasným porodem dítěte. Plod v posledním trimestru má vysoké
požadavky na příjem kalcia a fosforu, metabolické studie popsaly
intrauterinní příjem kalcia 120 až 160 mg/kg/den, fosforu 60 až 75
mg/kg/den. Během gravidity má plod vyšší koncentrace plazmatického
kalcia i fosforu než matka. Nedonošené dítě o tuto fázi mineralizace
přichází, jeho zásoby jsou v době porodu minimální. U VLBW je denzita
kostního minerálu nízká (BMD), obecně se k hodnotám zdravého donošeného
dítěte dostává koncem prvního roku života. Dalším rizikovým faktorem je
narušená funkce placenty, která je místem hydroxylace vitaminu D a
současně zajišťuje aktivním i pasivním trasportem přísun kalcia a
fosforu k plodu. Řada studií proto popsala vyšší incidenci osteopenie u
dětí s intrauterinní růstovou retardací, rizikové jsou děti, jejichž
matky byly léčeny pro preeklampsii nebo chorioamnionitidu. Po porodu pak
vysoké nároky na příjem kalcia a fosforu situaci ještě zhoršují.
Většina nedonošených novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností je
zpočátku zajištěna totální nebo parciální parenterální výživou.
Optimální příjem kalcia a fosforu v parenterální výživě je u obou
minerálů 1,5 až 2,2 mmol/kg/den, molární poměr 1 : 1 je optimální pro
homeostázu minerálů a zaručuje dobrou retenci Ca (88 až 91 %) a P (89 až
97 %). Parenterální příjem je však často omezen rizikem precipitace v
infuzním roztoku nebo nutnou restrikcí tekutin v situaci, kdy je u
dítěte zjištěna hemodynamicky významná persistující arteriální dučej,
při bronchopulmonální dysplazii, při vrozené vadě srdeční. Dlouhodobá
medikace např. steroidy, methylxantiny, diuretiky nebo vysoké dávky
vitaminu D mohou také vést k dalším velkým ztrátám minerálů. Pokud
nedonošené dítě toleruje bez obtíží enterální stravu, je nutné zahájit
co nejdříve suplementaci kalciem a fosforem podle typu výživy. Enterální
absorpce fosforu je při výživě mateřským mlékem asi 90 %, při výživě
formulí se udává absorpce o něco nižší, 85 až 90 procent. Absorpce
kalcia je obecně nižší, při umělé výživě je okolo 60 procent. Iniciace
enterální výživy je ale často komplikována intolerancí stravy (častým
ublinkáváním nebo zvracením, velkými žaludečními rezidui, vzedmutím
bříška). Současně obavy z příliš rychlého navyšování stravy, které by
mohlo zvýšit riziko nekrotizující enterokolitidy, vedou k tomu, že je
nedonošené dítě krmeno malými dávkami, jež se pozvolna navyšují. Další
komplikující stavy sepse, krvácení, oběhová nestabilita prodlužují dobu k
dosažení plného enterálního příjmu, a tím dochází k situaci, kdy dítě
nedostává doporučený denní příjem minerálů. Nutný dlouhodobý útlum při
umělé plicní ventilaci vede k prolongované imobilizaci dítěte, která
snižuje mineralizaci kosti podobným způsobem jako u dospělých.
Diagnostika
Biochemické markery
Vyšetření séra
K základnímu biochemickému vyšetření patří sérová aktivita alkalické
fosfatázy (ALP). ALP je glykoprotein produkovaný v játrech, svalech,
ledvinách a střevní sliznicí. Pro vyšetření osteopenie z nezralosti není
nutné vyšetřovat kostní isoenzym, protože 90 % ALP v novorozeneckém
věku je kostního původu. Vzhledem k rychlému růstu kosti a kontinuální
remodelaci kosti procesem resorpce a nové formace dochází k fyziologicky
rychlému zvýšení aktivity ALP na dvoj‑ až trojnásobné hodnoty již v
prvních týdnech života. ALP svým navýšením signalizuje zvýšenou kostní
aktivitu, která může být obrazem nejen snížené mineralizace, ale i
rychlého růstu, proto ALP jako jediný marker není dostatečný pro
diagnostiku. Někteří autoři považují aktivitu ALP, která dosahuje
pětinásobku normy pro dospělé (20 μkat/l a více), za dostatečnou hodnotu
pro diagnózu rachitidy. Tyto hodnoty byly spojovány při dlouhodobém
sledování s poruchami lineárního růstu kostí. Přes všechny limity, které
má ALP, zůstává aktivita tohoto enzymu nejčastěji používaný marker,
toto rychlé vyšetření umožňuje sledovat také dynamiku stavu a úspěšnost
léčby.
Sérová koncentrace kalcia a fosforu, magnezia, ev. kalcitriolu jsou
další základní markery poruchy kostního a minerálního metabolismu.
Iniciální manifestací narušeného minerálního metabolismu je
hypofosfatémie, nedonošení novorozenci s koncentrací fosforu v séru <
2 mmol/l jsou považováni za rizikové, koncentrace < 1,8 mmol/l je
spojována s rachitidou, která již má typický RTG obraz. Koncentrace
fosforu je vysoce specifická pro hypomineralizaci, proto většina autorů
doporučuje pro biochemickou diagnostiku vyšetření fosforu kombinovat s
ALP. Tato kombinace je dostatečně senzitivní k identifikaci dítěte s
deficitní kostní mineralizací. Sérové kalcium kolísá, může být při
osteopenii v normě, může být snížené i zvýšené (při depleci fosforu a
hypofosfatémii), proto není hodnota sérového kalcia dostatečně citlivým
markerem osteopenie.
Pro posouzení kostního metabolismu lze vyšetřit C terminální
propeptid typu I (PICP), podobně N terminální propeptid typu I (PINP)
jako ukazatele novotvorby kosti, tyto markery byly použity v několika
studiích. Osteokalcin, který je produkován vedle kolagenu jako hlavní
bílkovina kostní tkáně, byl také v některých studiích použit jako
doplňující biochemický marker zvýšeného obratu kostního metabolismu, v
klinické praxi se ale standardně u novorozence nevyšetřuje.
Vyšetření moči
Pro zhodnocení zásob a ev. suplementace je nutné vyšetřit exkreci
kalcia a fosforu močí. Někteří autoři doporučují vyšetřit jednorázový
vzorek moči jako screeningové vyšetření suplementace minerály. Pokud je
ve vzorku moči kalcium > 1,2 mmol/l a současně fosfor > 0,4
mmol/l, je suplementace optimální. Vyšetření jednorázového vzorku moči
je rychlé a praktické na rozdíl od 24hodinového sběru moči, kdy je často
nutné zacévkování nedonošeného dítěte.
Novorozenci, kteří patří do rizikové skupiny pro osteopenii, by měli
mít vyšetřenou tubulární reabsorpci fosforu (TRP), která je nyní
považována za nejpřesnější kritérium dostatečných zásob fosforu,
současně informuje o adekvátním příjmu fosforu. Tubulární reabsorpce
> 95 % je považována za situaci, kdy je organismus v hypofosfatémii.
Kromě TRP je nutné sledovat koncentrace kalcia, nedostatečný příjem
kalcia může vést k hyperparathyreoidismu a následně k větším ztrátám
fosforu močí. Podobně při hypofosfatémii vede následná resorpce kosti k
hyperkalcémii a k hyperkalciurii. Koncencetrace kalcia a fosforu v moči
je vhodné měřit spolu s koncentrací kreatininu v moči (Ca/krea a P/krea
index), které nám umožňuje korigovat hodnoty minerálů podle změn objemu
moči. Referenční hodnoty u nedonošených dětí byly publikovány v řadě
studií, výsledky se často výrazně lišily. Podle nefrologické studie z
roku 2004 je 95. percentil pro Ca/krea index 3,8 mmol/mmol a zvyšuje se s
postnatálním věkem dítěte. P/krea index je 26,7 mmol/mmol a zůstává
stabilní.
Zobrazovací metody
RTG je stále zlatým standardem pro zobrazení kostních deformací a
patologických fraktur, nicméně není dostatečně citlivou metodou pro
odhalení snížení kostní denzity. Aby kostní změny byly na RTG snímku
zřetelné, musí být minerální obsah kostí (BMC) snížen o 20 až 40
procent.
DEXA (dual energy X‑ray absorbitometry) je pro dospělou populaci již
standarní vyšetření kostní denzity, které využívá dva rentgenové paprsky
s vysokou a nízkou energií. Stanovuje celotělový obsah minerálů a
denzitu obratlových těl. Vyšetření je zatíženo velmi malou radiační
zátěží, díky novým typům detektoru je radiace nižší než u běžného RTG
snímku. Pro dospělou populaci jsou již dané přesné normy pro celkovou a
regionální BMD a BMC. Referenční hodnoty pro nedonošené novorozence byly
stanoveny na podkladě analýz v posledních 10 letech. Výhodou tohoto
vyšetření je přesnost, reprodukovatelnost, zhodnocení minerální denzity a
obsahu kosti (BMD, BMC), možnosti predikovat kostní mineralizaci,
odhalit i malé odchylky od průměrné kostní denzity. DEXA může stanovit i
riziko fraktur. Kromě kostní denzitometrie je DEXA používána ve
studiích pro stanovení a zhodnocení celkové svalové a tukové tkáně, ve
studiích sledujících problematiku růstové retardace nedonošených.
Nevýhodou tohoto přesného vyšetření je především cena přístroje,
dostupnost, nutnost transportu dítěte a ev. i nutné tlumení po dobu
vyšetření. V České republice se dosud DEXA standardně pro diagnostiku
osteopenie u nedonošených dětí nepoužívá.
Ultrazvukové vyšetření kostní denzity
využívá měření rychlosti průchodu ultrazvuku kostní tkání. Je to
neinvazivní, jednoduché, relativně levné vyšetření. Některé přístroje
přímo vyhodnocují oslabení zvukové vlny, tzv. BUA (broadband ultrasound
attenuation), nebo tzv. SOS (speed of sound) většinou v oblasti tibie.
Referenční hodnoty již byly publikovány pro donošené i nedonošené
novorozence. Nevýhodou ultrazvukového vyšetření kostní denzity je horší
reprodukovatelnost, která je dána místem a velikostí měřené oblasti,
proto není pro rutinní diagnostiku tato zobrazovací metoda vhodná.
Léčba
Léčba spočívá především v prevenci osteopenie. Adekvátní suplementace
kalciem a fosforem již od prvních dnů života je podstatou prevence i
léčby, spolu s doporučovaným příjmem vitaminu D. Parenterální příjem je
dostatečný, pokud roztoky výše zmíněné koncentrace kalcia a fosforu
obsahují. Suplementace by měla alespoň částečně napodobit příjem
minerálů, který dostává plod in utero. Doporučený příjem enterální
stravou je podle odborné komise Americké pediatrické akademie (AAP) 140
až 160 mg kalcia/ 100 kcal, pro fosfor 95 až 108 mg fosforu/ 100 kcal.
ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) ve svém posledním doporučení z roku 2010 uvádí podobný
příjem Ca 110 až 130 mg/100 kcal, P 55 až 80 mg/100 kcal. Standardní
hyperkalorická mléka pro nedonošené novorozence, která jsou dostupná v
České republice, mají obsah obou minerálů dostatečný (Pre‑ Beba preemie,
Nutrilon Nenatal 0). Fortifikované mateřské mléko má obsah nižší (106
mg Ca/100 kcal, 68 mg P/100 kcal). Vzhledem k tomu, že osteopenie je
metabolické onemocnění kostí způsobené především nedostatečným příjmem
minerálů, není nutné výrazně navyšovat příjem vitaminu D. Podle
posledního doporučení ESPGHAN by denní dávka vitaminu D3 400 až 1 000
IU/den (Vigantol gtt 1 až 2 gtt p.o.) měla dostatečně pokrýt potřeby
rychle rostoucího nedonošeného dítěte. Při této denní dávce byly
naměřeny normální sérové koncentrace vitaminu D (25OH vitaminu D a
1,25(OH)2 vitaminu D). Nedonošení novorozenci s velmi nízkou porodní
hmotností, kteří jsou kojeni nebo krmeni odstříkaným mateřským mlékem,
by měli dostávat fortifikované mateřské mléko. V České republice máme k
dispozici fortifikátory, které jsou dětmi dobře tolerovány a mohou být
přidávány do mateřského mléka již při toleranci od 100 ml mléka/kg/den.
Pokud dítě potřebuje vyšší příjem minerálů nebo je krmeno kombinací
mateřského mléka a umělé výživy, je možné suplementovat mléko
kalciofosfátovými kapslemi nebo fosfátovým roztokem, podle zvyklostí
jednotlivých pracovišť. Biochemické monitorování koncentrací minerálů v
séru a v moči pomůže upravit dávkování enterálně krmeného dítěte.
U rizikových skupin novorozenců (viz rizikové faktory) je vždy nutná
kalkulace skutečného příjmu Ca, P. Podle typu výživy volíme tyto
varinty:
\\ při výživě mateřským mlékem (MM) – plná fortifikace mateřského mléka (BMF, FM 85) do propuštění;
\\ při nedostatku MM hyperkalorická formule, před propuštěním obohacená (postdischarge) formule;
\\ pokud tato opatření nestačí, je nutné zahájit suplementaci
fosforem a kalciem, lze použít fosfátový roztok + Ca gluconicum p.o.
nebo Ca/P kapsle;
\\ při patologických frakturách a extrémně vysokých hodnotách ALP nad
20 až 25 μkat/l je vhodné zvážit i.m. podání vitaminu D (v ČR dostupný
přípravek Calciferol i.m.); obecně se doporučuje cholekalciferol před
ergokalciferolem pro lepší biologickou dostupnost.
Pokud je dítě delší dobu imobilizováno, někteří autoři doporučují
pasivní cvičení po dobu několika minut, které signifikantně zlepšilo
některé parametry BMC. U rizikové populace s anamnestickou zátěží a s
pozitivními biochemickými markery je vhodné provést RTG snímek zápěstí.
Striktní hranice pro indikaci snímku nebyla stanovena, pokud u dítěte s
velmi nízkou porodní hmotností stoupne ALP po převedení na p.o. výživu
nad 15 až 20 μkat/l, stojí jistě RTG snímek za zhotovení. Většinou to
bývá kolem třetího měsíce života.
Závěr
Osteopenie z nezralosti je metabolické onemocnění kostí způsobené
nedostatečnou mineralizací kostní matrix. Adekvátně vedená parenterální a
enterální výživa pomáhá snížit incidenci tohoto závažného onemocnění.
Neexistují dosud jednoznačná doporučení pro prevenci a léčbu osteopenie,
riziko pro rozvoj osteopenie z nezralosti mají nedonošení novorozenci s
porodní hmotností < 1 500 g, novorozenci narození před 28. gestačním
týdnem, nedonošení novorozenci s totální parenterální výživou > 4
týdny, a ti, kteří byli léčeni dlouhodobě diuretiky, steroidy.
Mineralizace kostí u nedonošených novorozenců je komplexní děj, který je
ovlivněn dědičností a řadou zevních vlivů, především výživy. Osteopenie
z nezralosti je onemocnění, jemuž je možné zabránit. V rámci
dlouhodobého sledování původně nedonošených dětí bude zajímavé, zda toto
onemocnění nedeterminuje také vývoj kostní hmoty v dospělosti (tzv.
peak body mass), a proto je možná prevence osteopenie i prevencí
osteoporózy v pozdějším věku.
Zdroj: http://www.tribune.cz
Autor: MUDr. Iva Burianová,
Novorozenecké oddělení s JIP,
Thomayerova nemocnice, Praha
Žádné komentáře:
Okomentovat