Richard Plavka:UNIVERZÁLNÍ RECEPTY NEEXISTUJÍ

Předčasně narozené děti mají větší šanci než kdykoli předtím. Vznikla unikátní metoda hypotermie čili řízeného podchlazování. Matky mají špičkovou neonatologii, ale neblahé zlozvyky.

Začněme otázkou, která nakonec zajímá všechny budoucí rodiče i budoucí babičky a dědečky. Kam jsme se v záchraně předčasně narozených dětí už dostali?

Musíme se přece jenom vrátit o pár desetiletí zpět. Teprve v polovině minulého století se z klasické péče porodníků a pediatrů vyčlenila moderní neonatologie. Základním momentem bylo poznání, že i nezralé děti můžeme zachránit, ale musíme umět řešit jejich dost velké problémy – právě proto, aby tato záchrana měla skutečný smysl. Od začátku tedy bylo jasné, že nesoutěžíme o nějaké rekordy ve zvládnutí nezralosti, ale řešíme přežití předčasně narozeného dítěte jako počátek komplikované cesty k jeho kvalitnímu životu. Těhotenství trvá čtyřicet týdnů. To rozhodla příroda.

A dnes se ocitáme v tzv. šedé zóně, řekněme v 23.–25. týdnu. Takže nejdříve jsme uměli nezralé dítě zachránit, ale bylo jasné, že to bude úspěch, jenom když zvládneme handicapy spojené s nedostatečným vývojem, že je budeme umět odstranit nebo alespoň významně kompenzovat. Přitom ale dobře víme, že každý živý organismus má zabudované neměnné fáze svého vývoje, které nelze uměle přeskakovat.

Říkáte neměnné fáze. Ale vy je trochu přece jenom přeskakujete, urychlujete.

Neonatologie je úžasným příkladem poznání zákonitostí života a efektivnosti aplikace nových technologií. Ty jsme v těch minulých desetiletích získali. Dá se říci, že největším zachráncem předčasně narozených dětí je počítač. Bylo totiž potřeba shromáždit tolik informací o těhotenství, porodu, prvních dnech života, ale i o dalším vývoji dětí, že jejich analýzu by jedinec nezvládl.

Dnes umíme celkem dobře zachránit dítě narozené v 25. týdnu. A navíc umíme i odhadnout, s kolikátým týdnem předčasného porodu jsou spojena rizika budoucího vývoje a v jakém rozsahu. To však platí pro celou skupinu pacientů, jenže u konkrétního jedince to třeba může dopadnout lépe, ale i hůře.

Tím, že se náš obor tak rychle rozvíjí, pohybujeme se i ve světě zvláštního paradoxu – potřebujeme sledovat dítě několik let, abychom věděli, jak úspěšní a přesní jsme v naší práci byli, ale mezi tím se neonatologie tak prudce posune, že v metodách léčby i následné péče začínáme znovu a znovu. Takže abych odpověděl přímo – my nemůžeme nic urychlit, ale díky rychlejším a přesnějším analýzám umíme některé vývojové fáze nebo jejich části nahradit i poté, co plod opustí tělo matky. A právě tady jsme každý den dál.



Mají tedy pravdu ti, kdo tvrdí, že jde o velkou manipulaci s malým člověkem, že hrajete hru s ďáblem?

Nedivím se těmto názorům. Samozřejmě – neonatologie prošla fází velkého experimentu. Ještě před padesáti, ale i třiceti lety šlo o jednotlivé úspěšné případy, kdy nebylo jasné, kam takto zachráněný život směřuje. V tom byl jistý etický rozpor. Ale právě tato zkušenost, a jen ona, nám umožnila dnešní kvalitu.



Není to ale tak, že díky vašim dovednostem přežívá mnoho dětí s těžkým postižením?

To je velká iluze, pověra a neinformovanost. Samozřejmě že nezralý lidský plod není dokonale vybaven pro plnohodnotný život. Ale podívejte se na statistiky – my k počtu trvale postižených dětí nepřispíváme, naopak umíme předčasně narozenému dítěti vytvořit takové, chcete-li umělé podmínky, že s velkou pravděpodobností vývoj dožene.

Zatímco ještě před dvaceti lety jsme byli tváří v tvář pravděpodobnému handicapu téměř bezmocní, dnes mu umíme z velké části předejít nebo ho významně zmírnit. Řeknu to třeba trochu tvrdě – neonatologie kvalitu populace nezhoršuje, ale zlepšuje. Selekce skupin nebo jednotlivců na podkladě sociálně-ekonomického inženýrství je eticky neakceptovatelná.



Setkáváte se s budoucími maminkami, které jdou do rizika početí a porodu i za cenu budoucí vysoké pravděpodobnosti vážného postižení jejich dítěte?

Jistě. Nejen maminky, ale i celé rodiny jsou někdy odhodlány přivést dítě na svět, ač prognóza je nedobrá. Jednak jsou přesvědčeny, že právě jim se to nestane, jednak jim třeba náboženská víra ukládá přijmout osud, i když není příznivý, a pokládají jakkoli těžký život za absolutní dar. Na to mají právo a medicína i společnost by jim měly vyhovět.



Takže zkusme právě budoucím maminkám říci, s čím si už umíte poradit…

Uvedu příklad zavedení jedné metody z posledních let. Jak odhalit nebezpečí dušení při porodu, jak těhotenství za přesně definovaných podmínek ukončit a vést porod tak, abychom se této situaci vyhnuli? Roky a roky jsme hledali celkem správně odpověď v prevenci, ale obrovské úsilí a prostředky přišly v podstatě vniveč. Výskyt této opravdu nebezpečné situace je stále stejný, možná i trochu vyšší. Co dál?

Dvacet let jsme se potýkali s tímto problémem. Až přišla řízená hypotermie, česky řečeno podchlazení. Prognóza těžkých, a hlavně středně těžkých stavů dušení se podstatně zlepšuje. A nejen to – dnes klepou na dveře klinického využití další metody, jako je inhalace vzácného plynu (xenon) nebo podání některých růstových faktorů, které dokážou účinnost řízené hypotermie ještě zvýšit. Stručně řečeno, v pravý okamžik po porodu se dítě na dvaasedmdesát hodin podchladí na teplotu 33,5 stupně hypotermie, a tím se zpomalí metabolismus jeho mozkových buněk. Při dušení totiž jen méně těchto buněk umírá hned, většina až postupně. A tento proces tímto můžeme zpomalit a poškození zmírnit.

Povede se to asi u jednoho ze tří až pěti dětí, ale i to je přece obrovský pokrok. Co zatím nezvládneme, je výskyt tohoto jevu v hloubi těhotenství, kdy sice plod přežije, ale rodí se už poškozený. Druhá častá situace je předčasný porod, tedy nedostatečné vyzrání plodu. Lidské zrání je naprogramované přírodou. Nejde jen o deset lunárních měsíců těhotenství, ale také o měsíce života po porodu. V tomto období dozrávají orgánové funkce a je to úžasný, rychlý a harmonický proces. Takže po předčasném porodu se přeruší samozřejmost biologicky dané harmonie vyzrávání a my se snažíme co nejvíce se jí přiblížit, případně ji obnovit. Hledáme a snažíme se tedy používat takové metody, které zrání podporují a méně narušují. Přitom jde o obrovsky složitou harmonizaci různých faktorů.

Dříve se například děti s ještě nedostatečně vyvinutými plícemi intubovaly a připojovaly na ventilátor, což vedlo k častějším poruchám vývoje plic. Nebo například kyslík dodávaný ve vyšších koncentracích vedl k vážným poruchám sítnice a zraku. Dnes umíme použít biochemii a dodat novému organismu látky, které tuto úlohu splní mnohem šetrněji, používáme nižší koncentrace. Hledání nejlepších praktik společně s nejnovější technologií vedou v celé medicíně ke zlepšování péče. Je to nekonečný proces.



Mění se díky širšímu a hlubšímu poznání také maminky samy? Jaký vliv má jejich chování, zvyky, prostředí, na úspěšném zvládnutí důsledků předčasných porodů?

Bohužel – osvěta není všemocná. Dnes spolehlivě víme, že ohrožené děti, a takové jsou po určitou dobu všechny předčasně narozené, mají mnohem větší naději na normální život, když od prvního dne po propuštění žijí v sociálně stabilizovaném prostředí, ve fungující rodině, v atmosféře opravdové péče a zájmu. Můžete mít dvě stejně ohrožená miminka, ale jedno díky péči a klidnému prostředí docela dobře dožene všechno nebo skoro všechno, druzí rodiče nedají na naše rady a výsledky jsou špatné.

Dítě sice žije, ale jeho vývoj je opožděn a někdy i zastaven. To už není jenom věc medicíny, ale jakési kultury člověka. Stejně jako těhotenství samo. Některé ženy rodí předčasně, protože je to prostě dáno geneticky. Ale obrovské množství budoucích maminek klidně kouří, pije alkohol, nevyhýbá se stresu, špatně se stravuje. Pak může přijít předčasný porod a rizika se mohou zvýšit. A my také víme, že nezodpovědnost v těhotenství dost často pokračuje i po narození dítěte. Přestože i po propuštění s nimi dál mluvíme, radíme a doslova je školíme, někdy je to marné.



Souvisí rozdílná prognóza vašich malých pacientů i s ekonomickou situací matek?

Jen do určité míry. V České republice máme mnohem lepší výsledky v záchraně a předcházení trvalým poškozením než v USA.

Přitom tam jistě mají špičková centra s nejlepším technickým i personálním potenciálem a vydávají na zdravotnictví více než osm procent hrubého domácího produktu. V čem je rozdíl? Především v daleko dramatičtějším rozvrstvení sociálních skupin a v dostupnosti špičkové péče na vysoce specializovaných pracovištích. Správná organizace a rozvrstvení péče může totiž převyšovatsílu vynaložených peněz. V USA začali koncem minulého století decentralizovat neonatální péči a kvalita poklesla.

U nás jsme péči v 90. letech centralizovali a dostavil se pozitivní efekt. Už na přelomu tisíciletí jsme byli srovnatelní se Skandinávií, která je na evropské špičce. Ukazuje se, že se musíme vyvarovat představ o užitečnosti magické ruky trhu a rozhodující roli pojišťoven. Nebudou-li respektovány hlasy odborníků, hrozí narušení sítě kvalitních pracovišť. Nejnáročnější neonatologii, ale i medicínu obecně, mohou dělat jen špičkově technicky a lidsky vybavená centra. Když jde o život, zejména o život, který teprve začíná, tak nemohou rozhodovat úředníci od zelených stolů. Nebo vlastně mohou, ale pak je to cesta do pekel.



„Zatímco ještě před dvaceti lety jsme byli tváří v tvář pravděpodobnému handicapu téměř bezmocní, dnes mu umíme z velké části předejít nebo ho významně zmírnit.“

„Řeknu to třeba trochu tvrdě – neonatologie kvalitu populace nezhoršuje, ale zlepšuje. Selekce skupin nebo jednotlivců na podkladě sociálně-ekonomického inženýrství je eticky neakceptovatelná.“

Kdo je prof. MUDr. Richard Plavka, CSc.

Předseda České neonatologické společnosti. Profesor 1. lékařské fakulty UK. Člen mnoha zahraničních odborných společností, autor a spoluautor významných odborných publikací. Primář neonatologického oddělení 1. gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.



Zdroj: http://www.muzes.cz/
Autor: Zdeněk Jirků

KDYŽ JE MATKOU SESTŘIČKA

Jedenáct inkubátorů a špičkově školený personál jednotky intenzivní péče tu jsou v pohotovosti čtyřiadvacet hodin denně. Z 2300 až 2500 dětí, které se ročně narodí v olomoucké Fakultní nemocnici, tvoří osmina předčasné porody, a ty nejakutnější z nich najdete právě zde.


Cena života? 300 tisíc, nebo milion?

Jak primář oddělení Lumír Kantor, tak i ostatní lékaři či sestry přiznávají, že někdy jde při porodu doslova o sekundy. Cesta z porodního sálu na jipku je proto doslova záležitost několika metrů.

„Jsou to ale plamínky života, kolem kterých musíte v tu chvíli našlapovat doslova na špičkách,“ zamýšlí se Lumír Kantor. Otázka, jakou cenu má život těchto dětí, je-li vyjádřitelný nejen v pocitech, ale i v penězích, ho ani nepřekvapí, ani neurazí: „Jako lékař si ji nepokládám a ani na ni nemyslím. Jako vedoucí pracovník ji asi pominout nemohu. Nedokážu ji však přesně vyjádřit, nemocnice dostává paušální platby od pojišťoven, nevykazujeme každý jednotlivý úkon, který vede k záchraně předčasně narozeného dítěte.“ Odhaduje však, že péče o půlkilogramového novorozence, který se narodí v šestém sedmém měsíci a stráví v péči lékařů zbylou dobu zbývající do jeho původně plánovaného porodu, se může podle obtížnosti péče a léčby pohybovat od milionu do milionu a půl. „Jenže sazby od pojišťoven nebyly deset patnáct let novelizované, takže se to těžko odhaduje.“

Jen dávka léku s koncentrovaným kofeinem, který podporuje rozvoj činnosti plic, vyjde na sedm tisíc korun…

Cena lidského života je ohodnotitelná i jinak. Své ceny mají pojišťovny, jiná hodnocení mají advokáti v soudních sporech. Jaká je ale cena malého lidského tvora, který přišel na svět dřív, než bylo určeno přírodou? Tuhle otázku si ostatně asi položí – dříve nebo později – každý, kdo se jednou ocitne uprostřed místnosti plné inkubátorů, z nichž některé s plným vybavením vyjdou až na tři miliony korun.

Kdysi se Lumír Kantor zajímal o problematiku náhradních matek, žen, které donosí dítě pro jinou ženu a po porodu ho odevzdají biologické matce. „S některými jsem hovořil, ale bylo mi proti srsti vyptávat se, kolik za odnošení dítěte dostanou. Neoficiálně jsem se dopátral částky asi 300 tisíc korun.“ To je podle něho také jedno z možných číselných vyjádření ceny dítěte. Podle amerických studií porovnání počátečních vysokých investic do záchrany dítěte i péče v následných měsících s tím, co v životě pak zachráněný člověk společnosti přinese, vychází naprosto jasně ve prospěch záchrany.

Mezi nadšením a beznadějí

Po sedmnácti letech ve funkci primáře Lumír Kantor tvrdí, že nalézt hranici mezi vyčíslitelnou ekonomickou hodnotou záchrany dítěte a obyčejným lidským rodičovským pohledem je těžké. „V počátcích je člověk plný nadšení, s přibývajícím věkem zjistí, že k životu patří i kompromisy, ale také zjistíte, že i ty mají své hranice.“ Vybavuje si počátky své kariéry, kdy – ještě v jiné nemocnici – přišly po prvních úspěších, po prvních zachráněných a vypiplaných dětech, také neúspěchy.

„Když vám během služby zemře dítě nebo dvě, tak si přirozeně kladete otázky po smyslu takového snažení, máte chuť se na všechno vykašlat. Po letech si však uvědomíte, že k životu i k této práci patří vše – to příjemné, radostné, i to smutné.“ Lumír Kantor současně říká, že ale stačí, aby po takovém smutném okamžiku se přišli pochlubit rodiče s potomkem, kterého na oddělení zachránili a poslali dál do života, a pochybnosti mizí. „Zvláště když vidíte, že dítě, které mělo půl kilogramu, je zdravé nebo jen s minimálními problémy.“



Technika bez nadšení lidí neznamená nic

Česká republika patří co do úmrtnosti novorozenců na absolutní světovou špičku. Lumír Kantor připomíná, že když v 90. letech minulého století začala do porodnic a novorozeneckých oddělení přicházet nová technika z celého světa, když už měli lékaři k dispozici mnohem širší spektrum léků, velmi rychle jsme se dostali v novorozenecké úmrtnosti z již tradičně dobré pozice na absolutní světovou špičku. „Pro srovnání: V 50. letech dosahovala úmrtnost narozených dětí v Československu desítek promile. V 90. letech tady u nás v Olomouci už to bylo kolem deseti promile, nyní jsme na nějakých třech promile.“ Současně však primář olomouckého oddělení dodává, že podstatný, ne-li hlavní podíl na takovém úspěchu měli a stále mají lidé. Technika sama ani zázračné léky nic nezmůžou. „Jak jsem to tehdy pozoroval, lidé byli nažhavení. Sestry a lékaři se začali vzdělávat, aby mohli dětem pomáhat, museli se naučit ovládat techniku, hledali nové cesty.“



Místo maminek sestřičky

Moderní technika je dnes v olomouckém neonatologickém centru na každém kroku, zvláště té v části, která slouží jako jednotka intenzivní péče pro nejohroženější novorozence. Jestliže se jako hranice přežití uvádí 24. týden, přibližně šestý měsíc, pohledem do karet dětí, které jsme zde viděli v okamžiku naší návštěvy, většina cifer hovoří sama za sebe: 24 plus 4 dny, 24 plus 6 dní, 26 atd. Někteří novorozenci přibyli do inkubátorů doslova v posledních dnech a hodinách. Právě inkubátory se stávají na příští tři měsíce jejich náhradní dělohou. A personál – v Olomouci je to kromě primáře ještě deset lékařek a lékařů a asi 65 sestřiček – který zastupuje v počátečním období dětem matky.

Laik si uprostřed inkubátorů, spleti kabelů, monitorů a personálu téměř neuvědomí, že ačkoli na první pohled vyvolá ve většině lidí malý človíček touhu po pohlazení a konejšení, jsou matky o úzký kontakt se svým miminkem v tomto období ochuzeny nebo významně omezeny.

„Snažíme se matkám umožnit přístup, mohou své děti vidět prakticky 24 hodin denně,“ říká zástupkyně primáře MUDr. Ivana Vránová. Maminky, které jsou z Olomouce, denně přinášejí mateřské mléko, kterým děti krmíme. Ty ze vzdálenějších míst kraje nebo ty, které nejsou v lůžkové části společně s dítětem, mají kontakt méně častý. Přesto tu vládne po většinu dne i noci ticho, sestry se pohybují téměř neslyšně. Je to opravdu našlapování po špičkách. Na rozdíl od běžného novorozeneckého oddělení neslyšíte obvyklý křik právě narozených dětí. Lumír Kantor říká, že stejně jako se stala samozřejmostí přítomnost otců u porodů, začíná být samozřejmý i pobyt matek s nemocnými dětmi v nemocnicích (zvyknout si na stálou přítomnost rodičů ve zdravotnickém zařízení bylo pro nemocniční personál v počátcích nesmírně obtížné); ve světě se objevuje už i trend, že o děti v inkubátorech na podobných odděleních pečují spolu se sestrami a lékaři i maminky.

„Množství fyzických kontaktů s dítětem, které přišlo na svět o tři měsíce dřív, nemůže být takové jako u dítěte, které se narodilo v termínu,“ potvrzuje primář. V Olomouci bezprostřednímu kontaktu matky s předčasně narozeným potomkem absolutně nebrání, ale je podle konkrétního stavu dítěte v počátečním období omezený. Například od 32. týdnu už většinou dětem fungují plíce tak, že se obejdou bez podpory dýchání. U mladších novorozenců jsou však přístroje většinou nezbytné. To všechno vyžaduje vysoce citlivý přístup.


Dětem hrají cédéčka

„Zcela však chápu, s jakými pocity matky prožívají období těch několika měsíců, kdy je jejich fyzický kontakt s dítětem minimální nebo velmi omezený.“ Především začínající sestřičky se musejí po příchodu na oddělení učit, že pokud některá z maminek nechce v prvním období po předčasném porodu své dítě vidět, není to tím, že by byla krkavčí matka. Je v tom směsice strachu, poporodního stresu a obav o život dítěte najednou. Vytvářet si k takové mamince od počátku pozitivní vztah patří k velké profesionalitě zdejšího personálu.

„Doporučuje se alespoň hlasový kontakt, necháme maminku, tatínka, prarodiče nebo sourozence pořídit nahrávku jejich hlasů. Třeba vyprávění nebo zpěv, a dětem v inkubátorech pak tahle cédéčka pouštíme,“ potvrzují sestry na oddělení. Zvuk hlasů matky a nejbližších vnímá dítě i v děloze, tady si prý zprvu na nahrávky zvyká, ale postupně je dokonce vyhledává.

Když se díváte na malé lidské tělíčko, které ještě před pár dny nemělo ani 500 gramů, vyvstane vám na mysli, jaká očekávání vyvolávají zdejší lékaři a personál obklopení nejmodernější technikou, v rodičích, kteří jsou v nečekaně obtížné situaci.


Diskutují tatínci-technici

„Složitá otázka, která souvisí také s rozvojem internetu,“ připouští nad jedním z inkubátorů primář Kantor. V 90. letech se prý zázraky nečekaly. V podvědomí laické a někdy i odborné veřejnosti bylo, že tahle práce nemá moc velký smysl. „Zachraňujete potraty, zněl jeden z výroků na adresu předčasně narozených dětí. V současnosti, právě na základě informací získaných z internetu, očekávají jak rodiče, tak i ostatní lidé, víc, než jsme schopni nabídnout, přestože úmrtnost je ve srovnání s uvedenými 90. léty třikrát nižší.“

Podle olomouckého primáře dnešní ženy často trpí, jak on sám říká, porodofobií. „Na internetu najdou spíše hrůzné zážitky z porodů, normálních i předčasných, množství informací je spíše stresuje, než uklidňuje.“ Zajímavé prý ale bývají debaty s tatínky.

„Nejvíc diskutují tatínci-inženýři. Mají pocit, že vše se dá spočítat. Ptají se, co selhalo. To se v biologii, na rozdíl od techniky, vždy přesně říci nedá. Tatínci-technici mají pocit, že když se to trochu naddimenzuje podle norem, tak to z technického pohledu vydrží. Lidská variabilita z hlediska biologie se ale spočítat a naplánovat nedá, každý jsme jinak zranitelný. Člověk prostě není technika.“


Sponzoři velcí a malí, všichni jsou vítáni

Bez přispění sponzorů a drobnějších dárců se ani v Olomouci neobejdou, jsou i pro ně důležitou posilou. Významnou pomocí byla investice, kterou zprostředkovalo Konto BARIÉRY. „Spolupracovali s námi v oblasti Norských fondů, všechna perinatologická oddělení v republice včetně našeho dostala inkubátory, plicní ventilátory a další vybavení v celkové hodnotě asi 26 milionů korun,“ připomíná Lumír Kantor.

Zcela kuriózní, ale bezpochyby přínosný byl sponzorský dar, na jehož začátku byl telefonát účetního. „Oznámil mi, že mě navštíví pán ten a ten a dá nám peníze. Pán opravdu přišel a ptal se, co bychom potřebovali. Zkusil jsem být neskromný a rovnou navrhl inkubátor. Pán jen poznamenal, že mám zavolat účetnímu a vyřídit to s ním. Upozornil jsem ho, že je to minimálně 650 tisíc korun. Nic nenamítal. Dozvěděl jsem se, že je to majitel heren. Netvrdím, že nějak zásadně změnil můj pohled na herny, každopádně však si jeho přístupu velice cením.“

Z úplně jiného šuplíku jsou miniaturní sponzorské příspěvky. Kdysi s nimi začala starší paní, která nabídla, že by pro novorozence pletla čepičky a ponožky. Když se rozhlédnete po inkubátorech, většina z dětí je na sobě má. Paní si nechala poslat rozměry a začala novorozenecké oddělení pravidelně zásobovat. Když později o její aktivitě napsaly místní noviny, přihlásily se další pletařky, které dnes už nezásobují jen novorozenecké oddělení ve fakultní nemocnici. Ročně se spotřebuje padesát šedesát novorozeneckých úpletů.

Novorozenecké oddělení FN Olomouc

JIP pro novorozence existuje od začátku 70. let 20. století. Tehdy byly zavedeny nové postupy léčby podpůrným dýcháním a centralizace předčasných porodů v regionu. V roce 1992 bylo toto oddělení v rámci FN Olomouc vyčleněno jako samostatné. V roce 1998 získalo statut perinatologického centra Ministerstva zdravotnictví ČR, v roce 2002 mu bylo uděleno ocenění Baby Friendly Hospital Best. V roce 2006 získalo ve Stockholmu cenu Practice Award 2006 za přínos ekologii ve zdravotnictví.

Novorozenecké oddělení má tři základní části: jednotku intenzivní a resuscitační péče o novorozence s extrémní nezralostí, jednotku intermediární péče pro léčbu a péči o rizikové novorozence nad 1500 gramů váhy, novorozence s vývojovými vadami slučitelnými se životem a těžkými chronickými onemocněními a jednotku péče o fyziologické novorozence.


Autor: Pavel Hrabica
Zdroj: http://www.muzes.cz