Richard Plavka:UNIVERZÁLNÍ RECEPTY NEEXISTUJÍ

Předčasně narozené děti mají větší šanci než kdykoli předtím. Vznikla unikátní metoda hypotermie čili řízeného podchlazování. Matky mají špičkovou neonatologii, ale neblahé zlozvyky.

Začněme otázkou, která nakonec zajímá všechny budoucí rodiče i budoucí babičky a dědečky. Kam jsme se v záchraně předčasně narozených dětí už dostali?

Musíme se přece jenom vrátit o pár desetiletí zpět. Teprve v polovině minulého století se z klasické péče porodníků a pediatrů vyčlenila moderní neonatologie. Základním momentem bylo poznání, že i nezralé děti můžeme zachránit, ale musíme umět řešit jejich dost velké problémy – právě proto, aby tato záchrana měla skutečný smysl. Od začátku tedy bylo jasné, že nesoutěžíme o nějaké rekordy ve zvládnutí nezralosti, ale řešíme přežití předčasně narozeného dítěte jako počátek komplikované cesty k jeho kvalitnímu životu. Těhotenství trvá čtyřicet týdnů. To rozhodla příroda.

A dnes se ocitáme v tzv. šedé zóně, řekněme v 23.–25. týdnu. Takže nejdříve jsme uměli nezralé dítě zachránit, ale bylo jasné, že to bude úspěch, jenom když zvládneme handicapy spojené s nedostatečným vývojem, že je budeme umět odstranit nebo alespoň významně kompenzovat. Přitom ale dobře víme, že každý živý organismus má zabudované neměnné fáze svého vývoje, které nelze uměle přeskakovat.

Říkáte neměnné fáze. Ale vy je trochu přece jenom přeskakujete, urychlujete.

Neonatologie je úžasným příkladem poznání zákonitostí života a efektivnosti aplikace nových technologií. Ty jsme v těch minulých desetiletích získali. Dá se říci, že největším zachráncem předčasně narozených dětí je počítač. Bylo totiž potřeba shromáždit tolik informací o těhotenství, porodu, prvních dnech života, ale i o dalším vývoji dětí, že jejich analýzu by jedinec nezvládl.

Dnes umíme celkem dobře zachránit dítě narozené v 25. týdnu. A navíc umíme i odhadnout, s kolikátým týdnem předčasného porodu jsou spojena rizika budoucího vývoje a v jakém rozsahu. To však platí pro celou skupinu pacientů, jenže u konkrétního jedince to třeba může dopadnout lépe, ale i hůře.

Tím, že se náš obor tak rychle rozvíjí, pohybujeme se i ve světě zvláštního paradoxu – potřebujeme sledovat dítě několik let, abychom věděli, jak úspěšní a přesní jsme v naší práci byli, ale mezi tím se neonatologie tak prudce posune, že v metodách léčby i následné péče začínáme znovu a znovu. Takže abych odpověděl přímo – my nemůžeme nic urychlit, ale díky rychlejším a přesnějším analýzám umíme některé vývojové fáze nebo jejich části nahradit i poté, co plod opustí tělo matky. A právě tady jsme každý den dál.



Mají tedy pravdu ti, kdo tvrdí, že jde o velkou manipulaci s malým člověkem, že hrajete hru s ďáblem?

Nedivím se těmto názorům. Samozřejmě – neonatologie prošla fází velkého experimentu. Ještě před padesáti, ale i třiceti lety šlo o jednotlivé úspěšné případy, kdy nebylo jasné, kam takto zachráněný život směřuje. V tom byl jistý etický rozpor. Ale právě tato zkušenost, a jen ona, nám umožnila dnešní kvalitu.



Není to ale tak, že díky vašim dovednostem přežívá mnoho dětí s těžkým postižením?

To je velká iluze, pověra a neinformovanost. Samozřejmě že nezralý lidský plod není dokonale vybaven pro plnohodnotný život. Ale podívejte se na statistiky – my k počtu trvale postižených dětí nepřispíváme, naopak umíme předčasně narozenému dítěti vytvořit takové, chcete-li umělé podmínky, že s velkou pravděpodobností vývoj dožene.

Zatímco ještě před dvaceti lety jsme byli tváří v tvář pravděpodobnému handicapu téměř bezmocní, dnes mu umíme z velké části předejít nebo ho významně zmírnit. Řeknu to třeba trochu tvrdě – neonatologie kvalitu populace nezhoršuje, ale zlepšuje. Selekce skupin nebo jednotlivců na podkladě sociálně-ekonomického inženýrství je eticky neakceptovatelná.



Setkáváte se s budoucími maminkami, které jdou do rizika početí a porodu i za cenu budoucí vysoké pravděpodobnosti vážného postižení jejich dítěte?

Jistě. Nejen maminky, ale i celé rodiny jsou někdy odhodlány přivést dítě na svět, ač prognóza je nedobrá. Jednak jsou přesvědčeny, že právě jim se to nestane, jednak jim třeba náboženská víra ukládá přijmout osud, i když není příznivý, a pokládají jakkoli těžký život za absolutní dar. Na to mají právo a medicína i společnost by jim měly vyhovět.



Takže zkusme právě budoucím maminkám říci, s čím si už umíte poradit…

Uvedu příklad zavedení jedné metody z posledních let. Jak odhalit nebezpečí dušení při porodu, jak těhotenství za přesně definovaných podmínek ukončit a vést porod tak, abychom se této situaci vyhnuli? Roky a roky jsme hledali celkem správně odpověď v prevenci, ale obrovské úsilí a prostředky přišly v podstatě vniveč. Výskyt této opravdu nebezpečné situace je stále stejný, možná i trochu vyšší. Co dál?

Dvacet let jsme se potýkali s tímto problémem. Až přišla řízená hypotermie, česky řečeno podchlazení. Prognóza těžkých, a hlavně středně těžkých stavů dušení se podstatně zlepšuje. A nejen to – dnes klepou na dveře klinického využití další metody, jako je inhalace vzácného plynu (xenon) nebo podání některých růstových faktorů, které dokážou účinnost řízené hypotermie ještě zvýšit. Stručně řečeno, v pravý okamžik po porodu se dítě na dvaasedmdesát hodin podchladí na teplotu 33,5 stupně hypotermie, a tím se zpomalí metabolismus jeho mozkových buněk. Při dušení totiž jen méně těchto buněk umírá hned, většina až postupně. A tento proces tímto můžeme zpomalit a poškození zmírnit.

Povede se to asi u jednoho ze tří až pěti dětí, ale i to je přece obrovský pokrok. Co zatím nezvládneme, je výskyt tohoto jevu v hloubi těhotenství, kdy sice plod přežije, ale rodí se už poškozený. Druhá častá situace je předčasný porod, tedy nedostatečné vyzrání plodu. Lidské zrání je naprogramované přírodou. Nejde jen o deset lunárních měsíců těhotenství, ale také o měsíce života po porodu. V tomto období dozrávají orgánové funkce a je to úžasný, rychlý a harmonický proces. Takže po předčasném porodu se přeruší samozřejmost biologicky dané harmonie vyzrávání a my se snažíme co nejvíce se jí přiblížit, případně ji obnovit. Hledáme a snažíme se tedy používat takové metody, které zrání podporují a méně narušují. Přitom jde o obrovsky složitou harmonizaci různých faktorů.

Dříve se například děti s ještě nedostatečně vyvinutými plícemi intubovaly a připojovaly na ventilátor, což vedlo k častějším poruchám vývoje plic. Nebo například kyslík dodávaný ve vyšších koncentracích vedl k vážným poruchám sítnice a zraku. Dnes umíme použít biochemii a dodat novému organismu látky, které tuto úlohu splní mnohem šetrněji, používáme nižší koncentrace. Hledání nejlepších praktik společně s nejnovější technologií vedou v celé medicíně ke zlepšování péče. Je to nekonečný proces.



Mění se díky širšímu a hlubšímu poznání také maminky samy? Jaký vliv má jejich chování, zvyky, prostředí, na úspěšném zvládnutí důsledků předčasných porodů?

Bohužel – osvěta není všemocná. Dnes spolehlivě víme, že ohrožené děti, a takové jsou po určitou dobu všechny předčasně narozené, mají mnohem větší naději na normální život, když od prvního dne po propuštění žijí v sociálně stabilizovaném prostředí, ve fungující rodině, v atmosféře opravdové péče a zájmu. Můžete mít dvě stejně ohrožená miminka, ale jedno díky péči a klidnému prostředí docela dobře dožene všechno nebo skoro všechno, druzí rodiče nedají na naše rady a výsledky jsou špatné.

Dítě sice žije, ale jeho vývoj je opožděn a někdy i zastaven. To už není jenom věc medicíny, ale jakési kultury člověka. Stejně jako těhotenství samo. Některé ženy rodí předčasně, protože je to prostě dáno geneticky. Ale obrovské množství budoucích maminek klidně kouří, pije alkohol, nevyhýbá se stresu, špatně se stravuje. Pak může přijít předčasný porod a rizika se mohou zvýšit. A my také víme, že nezodpovědnost v těhotenství dost často pokračuje i po narození dítěte. Přestože i po propuštění s nimi dál mluvíme, radíme a doslova je školíme, někdy je to marné.



Souvisí rozdílná prognóza vašich malých pacientů i s ekonomickou situací matek?

Jen do určité míry. V České republice máme mnohem lepší výsledky v záchraně a předcházení trvalým poškozením než v USA.

Přitom tam jistě mají špičková centra s nejlepším technickým i personálním potenciálem a vydávají na zdravotnictví více než osm procent hrubého domácího produktu. V čem je rozdíl? Především v daleko dramatičtějším rozvrstvení sociálních skupin a v dostupnosti špičkové péče na vysoce specializovaných pracovištích. Správná organizace a rozvrstvení péče může totiž převyšovatsílu vynaložených peněz. V USA začali koncem minulého století decentralizovat neonatální péči a kvalita poklesla.

U nás jsme péči v 90. letech centralizovali a dostavil se pozitivní efekt. Už na přelomu tisíciletí jsme byli srovnatelní se Skandinávií, která je na evropské špičce. Ukazuje se, že se musíme vyvarovat představ o užitečnosti magické ruky trhu a rozhodující roli pojišťoven. Nebudou-li respektovány hlasy odborníků, hrozí narušení sítě kvalitních pracovišť. Nejnáročnější neonatologii, ale i medicínu obecně, mohou dělat jen špičkově technicky a lidsky vybavená centra. Když jde o život, zejména o život, který teprve začíná, tak nemohou rozhodovat úředníci od zelených stolů. Nebo vlastně mohou, ale pak je to cesta do pekel.



„Zatímco ještě před dvaceti lety jsme byli tváří v tvář pravděpodobnému handicapu téměř bezmocní, dnes mu umíme z velké části předejít nebo ho významně zmírnit.“

„Řeknu to třeba trochu tvrdě – neonatologie kvalitu populace nezhoršuje, ale zlepšuje. Selekce skupin nebo jednotlivců na podkladě sociálně-ekonomického inženýrství je eticky neakceptovatelná.“

Kdo je prof. MUDr. Richard Plavka, CSc.

Předseda České neonatologické společnosti. Profesor 1. lékařské fakulty UK. Člen mnoha zahraničních odborných společností, autor a spoluautor významných odborných publikací. Primář neonatologického oddělení 1. gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.



Zdroj: http://www.muzes.cz/
Autor: Zdeněk Jirků

KDYŽ JE MATKOU SESTŘIČKA

Jedenáct inkubátorů a špičkově školený personál jednotky intenzivní péče tu jsou v pohotovosti čtyřiadvacet hodin denně. Z 2300 až 2500 dětí, které se ročně narodí v olomoucké Fakultní nemocnici, tvoří osmina předčasné porody, a ty nejakutnější z nich najdete právě zde.


Cena života? 300 tisíc, nebo milion?

Jak primář oddělení Lumír Kantor, tak i ostatní lékaři či sestry přiznávají, že někdy jde při porodu doslova o sekundy. Cesta z porodního sálu na jipku je proto doslova záležitost několika metrů.

„Jsou to ale plamínky života, kolem kterých musíte v tu chvíli našlapovat doslova na špičkách,“ zamýšlí se Lumír Kantor. Otázka, jakou cenu má život těchto dětí, je-li vyjádřitelný nejen v pocitech, ale i v penězích, ho ani nepřekvapí, ani neurazí: „Jako lékař si ji nepokládám a ani na ni nemyslím. Jako vedoucí pracovník ji asi pominout nemohu. Nedokážu ji však přesně vyjádřit, nemocnice dostává paušální platby od pojišťoven, nevykazujeme každý jednotlivý úkon, který vede k záchraně předčasně narozeného dítěte.“ Odhaduje však, že péče o půlkilogramového novorozence, který se narodí v šestém sedmém měsíci a stráví v péči lékařů zbylou dobu zbývající do jeho původně plánovaného porodu, se může podle obtížnosti péče a léčby pohybovat od milionu do milionu a půl. „Jenže sazby od pojišťoven nebyly deset patnáct let novelizované, takže se to těžko odhaduje.“

Jen dávka léku s koncentrovaným kofeinem, který podporuje rozvoj činnosti plic, vyjde na sedm tisíc korun…

Cena lidského života je ohodnotitelná i jinak. Své ceny mají pojišťovny, jiná hodnocení mají advokáti v soudních sporech. Jaká je ale cena malého lidského tvora, který přišel na svět dřív, než bylo určeno přírodou? Tuhle otázku si ostatně asi položí – dříve nebo později – každý, kdo se jednou ocitne uprostřed místnosti plné inkubátorů, z nichž některé s plným vybavením vyjdou až na tři miliony korun.

Kdysi se Lumír Kantor zajímal o problematiku náhradních matek, žen, které donosí dítě pro jinou ženu a po porodu ho odevzdají biologické matce. „S některými jsem hovořil, ale bylo mi proti srsti vyptávat se, kolik za odnošení dítěte dostanou. Neoficiálně jsem se dopátral částky asi 300 tisíc korun.“ To je podle něho také jedno z možných číselných vyjádření ceny dítěte. Podle amerických studií porovnání počátečních vysokých investic do záchrany dítěte i péče v následných měsících s tím, co v životě pak zachráněný člověk společnosti přinese, vychází naprosto jasně ve prospěch záchrany.

Mezi nadšením a beznadějí

Po sedmnácti letech ve funkci primáře Lumír Kantor tvrdí, že nalézt hranici mezi vyčíslitelnou ekonomickou hodnotou záchrany dítěte a obyčejným lidským rodičovským pohledem je těžké. „V počátcích je člověk plný nadšení, s přibývajícím věkem zjistí, že k životu patří i kompromisy, ale také zjistíte, že i ty mají své hranice.“ Vybavuje si počátky své kariéry, kdy – ještě v jiné nemocnici – přišly po prvních úspěších, po prvních zachráněných a vypiplaných dětech, také neúspěchy.

„Když vám během služby zemře dítě nebo dvě, tak si přirozeně kladete otázky po smyslu takového snažení, máte chuť se na všechno vykašlat. Po letech si však uvědomíte, že k životu i k této práci patří vše – to příjemné, radostné, i to smutné.“ Lumír Kantor současně říká, že ale stačí, aby po takovém smutném okamžiku se přišli pochlubit rodiče s potomkem, kterého na oddělení zachránili a poslali dál do života, a pochybnosti mizí. „Zvláště když vidíte, že dítě, které mělo půl kilogramu, je zdravé nebo jen s minimálními problémy.“



Technika bez nadšení lidí neznamená nic

Česká republika patří co do úmrtnosti novorozenců na absolutní světovou špičku. Lumír Kantor připomíná, že když v 90. letech minulého století začala do porodnic a novorozeneckých oddělení přicházet nová technika z celého světa, když už měli lékaři k dispozici mnohem širší spektrum léků, velmi rychle jsme se dostali v novorozenecké úmrtnosti z již tradičně dobré pozice na absolutní světovou špičku. „Pro srovnání: V 50. letech dosahovala úmrtnost narozených dětí v Československu desítek promile. V 90. letech tady u nás v Olomouci už to bylo kolem deseti promile, nyní jsme na nějakých třech promile.“ Současně však primář olomouckého oddělení dodává, že podstatný, ne-li hlavní podíl na takovém úspěchu měli a stále mají lidé. Technika sama ani zázračné léky nic nezmůžou. „Jak jsem to tehdy pozoroval, lidé byli nažhavení. Sestry a lékaři se začali vzdělávat, aby mohli dětem pomáhat, museli se naučit ovládat techniku, hledali nové cesty.“



Místo maminek sestřičky

Moderní technika je dnes v olomouckém neonatologickém centru na každém kroku, zvláště té v části, která slouží jako jednotka intenzivní péče pro nejohroženější novorozence. Jestliže se jako hranice přežití uvádí 24. týden, přibližně šestý měsíc, pohledem do karet dětí, které jsme zde viděli v okamžiku naší návštěvy, většina cifer hovoří sama za sebe: 24 plus 4 dny, 24 plus 6 dní, 26 atd. Někteří novorozenci přibyli do inkubátorů doslova v posledních dnech a hodinách. Právě inkubátory se stávají na příští tři měsíce jejich náhradní dělohou. A personál – v Olomouci je to kromě primáře ještě deset lékařek a lékařů a asi 65 sestřiček – který zastupuje v počátečním období dětem matky.

Laik si uprostřed inkubátorů, spleti kabelů, monitorů a personálu téměř neuvědomí, že ačkoli na první pohled vyvolá ve většině lidí malý človíček touhu po pohlazení a konejšení, jsou matky o úzký kontakt se svým miminkem v tomto období ochuzeny nebo významně omezeny.

„Snažíme se matkám umožnit přístup, mohou své děti vidět prakticky 24 hodin denně,“ říká zástupkyně primáře MUDr. Ivana Vránová. Maminky, které jsou z Olomouce, denně přinášejí mateřské mléko, kterým děti krmíme. Ty ze vzdálenějších míst kraje nebo ty, které nejsou v lůžkové části společně s dítětem, mají kontakt méně častý. Přesto tu vládne po většinu dne i noci ticho, sestry se pohybují téměř neslyšně. Je to opravdu našlapování po špičkách. Na rozdíl od běžného novorozeneckého oddělení neslyšíte obvyklý křik právě narozených dětí. Lumír Kantor říká, že stejně jako se stala samozřejmostí přítomnost otců u porodů, začíná být samozřejmý i pobyt matek s nemocnými dětmi v nemocnicích (zvyknout si na stálou přítomnost rodičů ve zdravotnickém zařízení bylo pro nemocniční personál v počátcích nesmírně obtížné); ve světě se objevuje už i trend, že o děti v inkubátorech na podobných odděleních pečují spolu se sestrami a lékaři i maminky.

„Množství fyzických kontaktů s dítětem, které přišlo na svět o tři měsíce dřív, nemůže být takové jako u dítěte, které se narodilo v termínu,“ potvrzuje primář. V Olomouci bezprostřednímu kontaktu matky s předčasně narozeným potomkem absolutně nebrání, ale je podle konkrétního stavu dítěte v počátečním období omezený. Například od 32. týdnu už většinou dětem fungují plíce tak, že se obejdou bez podpory dýchání. U mladších novorozenců jsou však přístroje většinou nezbytné. To všechno vyžaduje vysoce citlivý přístup.


Dětem hrají cédéčka

„Zcela však chápu, s jakými pocity matky prožívají období těch několika měsíců, kdy je jejich fyzický kontakt s dítětem minimální nebo velmi omezený.“ Především začínající sestřičky se musejí po příchodu na oddělení učit, že pokud některá z maminek nechce v prvním období po předčasném porodu své dítě vidět, není to tím, že by byla krkavčí matka. Je v tom směsice strachu, poporodního stresu a obav o život dítěte najednou. Vytvářet si k takové mamince od počátku pozitivní vztah patří k velké profesionalitě zdejšího personálu.

„Doporučuje se alespoň hlasový kontakt, necháme maminku, tatínka, prarodiče nebo sourozence pořídit nahrávku jejich hlasů. Třeba vyprávění nebo zpěv, a dětem v inkubátorech pak tahle cédéčka pouštíme,“ potvrzují sestry na oddělení. Zvuk hlasů matky a nejbližších vnímá dítě i v děloze, tady si prý zprvu na nahrávky zvyká, ale postupně je dokonce vyhledává.

Když se díváte na malé lidské tělíčko, které ještě před pár dny nemělo ani 500 gramů, vyvstane vám na mysli, jaká očekávání vyvolávají zdejší lékaři a personál obklopení nejmodernější technikou, v rodičích, kteří jsou v nečekaně obtížné situaci.


Diskutují tatínci-technici

„Složitá otázka, která souvisí také s rozvojem internetu,“ připouští nad jedním z inkubátorů primář Kantor. V 90. letech se prý zázraky nečekaly. V podvědomí laické a někdy i odborné veřejnosti bylo, že tahle práce nemá moc velký smysl. „Zachraňujete potraty, zněl jeden z výroků na adresu předčasně narozených dětí. V současnosti, právě na základě informací získaných z internetu, očekávají jak rodiče, tak i ostatní lidé, víc, než jsme schopni nabídnout, přestože úmrtnost je ve srovnání s uvedenými 90. léty třikrát nižší.“

Podle olomouckého primáře dnešní ženy často trpí, jak on sám říká, porodofobií. „Na internetu najdou spíše hrůzné zážitky z porodů, normálních i předčasných, množství informací je spíše stresuje, než uklidňuje.“ Zajímavé prý ale bývají debaty s tatínky.

„Nejvíc diskutují tatínci-inženýři. Mají pocit, že vše se dá spočítat. Ptají se, co selhalo. To se v biologii, na rozdíl od techniky, vždy přesně říci nedá. Tatínci-technici mají pocit, že když se to trochu naddimenzuje podle norem, tak to z technického pohledu vydrží. Lidská variabilita z hlediska biologie se ale spočítat a naplánovat nedá, každý jsme jinak zranitelný. Člověk prostě není technika.“


Sponzoři velcí a malí, všichni jsou vítáni

Bez přispění sponzorů a drobnějších dárců se ani v Olomouci neobejdou, jsou i pro ně důležitou posilou. Významnou pomocí byla investice, kterou zprostředkovalo Konto BARIÉRY. „Spolupracovali s námi v oblasti Norských fondů, všechna perinatologická oddělení v republice včetně našeho dostala inkubátory, plicní ventilátory a další vybavení v celkové hodnotě asi 26 milionů korun,“ připomíná Lumír Kantor.

Zcela kuriózní, ale bezpochyby přínosný byl sponzorský dar, na jehož začátku byl telefonát účetního. „Oznámil mi, že mě navštíví pán ten a ten a dá nám peníze. Pán opravdu přišel a ptal se, co bychom potřebovali. Zkusil jsem být neskromný a rovnou navrhl inkubátor. Pán jen poznamenal, že mám zavolat účetnímu a vyřídit to s ním. Upozornil jsem ho, že je to minimálně 650 tisíc korun. Nic nenamítal. Dozvěděl jsem se, že je to majitel heren. Netvrdím, že nějak zásadně změnil můj pohled na herny, každopádně však si jeho přístupu velice cením.“

Z úplně jiného šuplíku jsou miniaturní sponzorské příspěvky. Kdysi s nimi začala starší paní, která nabídla, že by pro novorozence pletla čepičky a ponožky. Když se rozhlédnete po inkubátorech, většina z dětí je na sobě má. Paní si nechala poslat rozměry a začala novorozenecké oddělení pravidelně zásobovat. Když později o její aktivitě napsaly místní noviny, přihlásily se další pletařky, které dnes už nezásobují jen novorozenecké oddělení ve fakultní nemocnici. Ročně se spotřebuje padesát šedesát novorozeneckých úpletů.

Novorozenecké oddělení FN Olomouc

JIP pro novorozence existuje od začátku 70. let 20. století. Tehdy byly zavedeny nové postupy léčby podpůrným dýcháním a centralizace předčasných porodů v regionu. V roce 1992 bylo toto oddělení v rámci FN Olomouc vyčleněno jako samostatné. V roce 1998 získalo statut perinatologického centra Ministerstva zdravotnictví ČR, v roce 2002 mu bylo uděleno ocenění Baby Friendly Hospital Best. V roce 2006 získalo ve Stockholmu cenu Practice Award 2006 za přínos ekologii ve zdravotnictví.

Novorozenecké oddělení má tři základní části: jednotku intenzivní a resuscitační péče o novorozence s extrémní nezralostí, jednotku intermediární péče pro léčbu a péči o rizikové novorozence nad 1500 gramů váhy, novorozence s vývojovými vadami slučitelnými se životem a těžkými chronickými onemocněními a jednotku péče o fyziologické novorozence.


Autor: Pavel Hrabica
Zdroj: http://www.muzes.cz

Co vám říká miminko v inkubátoru?

Vaše předčasně narozené miminko vypadá tak malé a bezbranné… Pravdou ovšem je, že již tak malé dítě Vám může „říct“ spoustu věcí a i vy můžete komunikovat se svým  miminkem.

Rady uvedené zde vám pomohou porozumět vašemu miminku, jeho chování již od narození, tím, že budete sledovat, jak k vám mluví prostřednictvím svého těla a jeho reakcí. Poznáte tak jeho potřeby a podpoříte růst a vývoj dítěte.

Nyní vaše miminko potřebuje speciální péči od vyškolených sestřiček a lékařů – neonatologů. Tento zdravotnický tým vám také rád pomůže komunikovat s miminkem, ačkoliv to brzy budete právě vy, kdo dítěti bude rozumět ze všech nejlépe.

Podívej se na mně….

Ze všeho nejdříve je třeba poznat přístroje, které mne obklopují. Tím, že budete znát lékařské přístroje, budete se cítit mnohem klidnější při prvních návštěvách na jednotce intenzivní péče.

Ležím v inkubátoru, který mi poskytuje teplo, stejně jako děloha maminky,když jsem byl ještě v bříšku. Uvnitř inkubátoru jsou pečlivě kontrolovány teplota, vlhkost a hladina kyslíku, aby vytvářely co nejlepší podmínky pro můj růst a vývoj. 

Tracheální kanyla je velmi tenká a vede do průdušnice. Je spojena s ventilátorem a pomáhá mi dýchat. Někdy mám jen masku na obličeji, do které mi proudí kyslík nebo nasální CPAP, což je nosní kanyla, do které mi proudí malé dávky kyslíku. Je připevněna k obličeji pomocí pásek.

Na hrudníku mám umístěny sondy, které monitorují srdeční činnost a dýchání. Další sonda na hrudníku měří tělesnou teplotu.

Monitory měří srdeční činnost, dýchání, a hladinu kyslíku v krvi (saturaci hemoglobinu kyslíkem). Saturační čidlo je malé červené světlo, které sleduje hladinu kyslíku v krvi a je spojeno s monitorem, je velmi citlivé na pohyb, takže může alarmovat, když se zrovna pohnu a nemusí to vždy znamenat nějaký problém.

Někdy mohu mít na paži nebo na nožičce umístěnu manžetu, která měří krevní tlak.

Infúzní pumpa slouží k podávání léků, tekutin, výživy. Lze na ní nastavit různou rychlost podávání.

Cítím se dobře…

… jestliže  se na mne podíváte a já vypadám takto, měli by jste vědět, že se mi daří dobře.

Mám ruce blízko obličeje a úst, někdy mohu cucat palec

Jsem v uvolněné poloze, moje tělíčko je stočené stejně jako mé ruce a nohy. Ruce mám uvolněné s pokrčenými prsty.

Klidně spím, nebo mám otevřené oči a bdělý výraz.

Otáčím hlavičku a oči za zdrojem zvuků

Mé pohyby jsou klidné, nikoli trhavé.

Svírám něco v ruce, maminčinu šálu, plyšové zvířátko či tvůj prst…

Barva mé kůže je růžová, klidně a uvolněně dýchám…

Mám nohy u sebe, či blízko sebe.

 

Směji se nebo mám uvolněný výraz v obličeji…

Dívám se Ti do očí, i když pouze krátce

Necítím se dobře…

Jestliže mne uvidíte, když budu vypadat takto, měli by jste vědět, že situace je pro mne nyní obtížná a mám nějaký problém.

 

-          mám roztažené ruce a nohy a prudce s nimi rozhazuji do vzduchu

-          mračím se, mám sevřené oči

-          mám roztažené prsty na rukou i na nohou, propínám prsty a dlaně

-          mohu nepravidelně dýchat

-          mohu se třást

-          má kůže může změnit barvu – může být bledá, prošedlá, mramorová či promodralá

-          křičím a pláču, moje mimika je výraznější, dělám grimasy

Kašlu, zívám nebo mám škytavku 

Jestliže se dívám jinam je to proto, že jsem příliš unavený a vyčerpaný...

….. v těchto situacích mi můžeš pomoct

Jak mi můžeš pomoci…

Jsem stále zranitelný a nejsem ještě připravený žít ve tvém prostředí. Jsem rychle unavený jestliže mám čelit velkému množství stimulací najednou: hluk, světlo, změna polohy…a někdy bolestivé zákroky. Stále se učím „poprat“ s těmito novými dojmy.

Zvuky, které mne ruší:

·         otevírání a zavírání okýnek v mém inkubátoru

·         zvuky předmětů umístěných na vrchní straně inkubátoru

·         hlasitá konverzace

·         alarmy, které jsou příliš hlasité a trvají dlouho

·         voda, která stříká do umyvadla

Můžeš mi pomoci:

·         mluvit tichým hlasem když jsi na oddělení intenzivní péče

·         omezit činnosti okolo mého inkubátoru, nepokládat nic na inkubátor

·         minimalizovat množství lidí u mého inkubátoru

 

Světla mě mohou také rušit, zvláště, když jsem velmi malý a zranitelný. Může to být jak denní světlo, tak i umělé osvětlení.

Jak mi můžeš pomoci:

·         snížit intenzitu světla a vytvořit přítmí (vhodné osvětlení v místnosti, zastínění oken)

·         přikrýt inkubátor vhodnou tkaninou

Jsem rád, když můžu ležet pohodlně…

·         je důležité udržovat mou polohu ve stočené poloze

·         jestliže jsem sám uprostřed inkubátoru bez ohraničení mého prostoru, cítím se osamělý

 

Jak mě uklidnit a utišit…

·       mluv na mne tichým hlasem

·       hlaď mé tělíčko a končetiny

·       jemně hlaď mé čelo

·       podrž mou hlavičku nebo tělíčko ve svých rukou

·       drž mne za ruku a nech mě uchopit tvůj prst

·      jestliže mě něco vyrušilo, polož mne do mé oblíbené polohy

·       zabal mě do přikrývky, zavinovačky, deky či pleny

·    pochovej mě, přitiskni k sobě tak, abych měl podepřenou hlavičku, ale neměl bradu přitisknutou k hrudníčku

·       drž mne v „klubíčku“

·       chovej mne „kůži na kůži“

·       houpej mne na rukou

·       dej mi něco sát (dudat)

·       když nemůžeš být se mnou, dones mi nahrávku Tvého hlasu

 

Tišení a konejšení během zákroků

Ošetřovatelský tým Ti ukáže, jak mne držet během různých zákroků, Později, postupem času, se o mne naučíš sama starat – koupat mne a měnit plínky.

Jakmile to bude alespoň trochu možné, sestřičky mne mohou vyndat z inkubátoru a položit mamince (nebo i tatínkovi) na nahou hruď. Říká se tomu klokánkování a moc mi to pomáhá a uklidňuje, slyším dech i tlukot srdce mého rodiče a dobré je, když na mne budeš ještě tichým hlasem mluvit. 

Autor: Lucie Přikrylová

Zdroj: http://www.bliss.org.uk, http://www.carepages.com

 

 

Madeline Mannové je dvaadvacet a studuje vysokou

Když se narodila vážila 280 gramů a byla jen o něco delší, než propisovačka. Kde je hranice, za kterou není radno u předčasně narozených dětí jít?


Madeline je dnes dvaadvacet a studuje na Augustana College in Rock Island. Budoucí promovanou psycholožku trošku trápí astma a také, že je v porovnání se svými vrstevníky jaksi „prcek". Kolik měří a váží nyní slečna tají, ale před dvěma lety při svých 150 centimetrech to bylo třicet kilo. Na to, že se narodila v 26. týdnu těhotenství a že když přišla na svět měla pouhých 280 gramů, není tak špatný výkon. A to, že je bez větších zdravotních problémů, je vlastně malý zázrak.

Druhým, neméně věhlasným případem je holčiččka jménem Rumaise. Ta svými pouhými 244 gramy porodní váhy připravila Madeline o místo v Knize rekordů a převzala pomyslné žezlo nejmenšího novorozence na světě, kterého se kdy podařilo vypiplat. Dnes je tato sedmiletá školačka rovněž bez větších zdravotních problémů. V těchto kontroverzních závodech o světové „nej“ připravili Američany o prvenství japonští porodníci. Posunuli primát "nejmladší" holčičky na hranici 22 týdnů. Nyní se s tímto věkem již koketuje i jinde ve světě. Evropa se zase může chlubit 275gramovým chlapečkem. I když tento „mužský“ z Německa se svou hmotností o více jak třicet gramů vyšší, než má stávající rekordmanka, je vlastně cvalíkem, který do výčtu „nej“ ani nepatří, není tomu tak. Čert ví proč, ale příroda si to diriguje tak, že chlapečci s nízkou porodní hmotností mají ve srovnání s holčičkami desetkrát menší šanci, že výrazně předčasné narození přežijí.

Pořadí v tomto pomyslném žebříčku zvlášť předčasně narozených se mění podle toho, zda si za hlavní kriterium volíme věk, hmotnost při narození, pohlaví nebo zdravotní stav. I když například Rumaise přišla na svět ze všech miminek s nejnižší porodní váhou, mezi ty nejmladší narozené nepatří. To proto, že většinou v těchto případech jde o problémová udržovaná těhotenství, a nebo ta při nichž asistovaly choroby jako např. preeklampsie. To vše jsou záležitosti, při nichž jinak významná korelace mezi dobou gestace a hmotností při narození přestává platit. Nárůst komplikací s vícečetnými těhotenstvími je dáván do souvislosti s celkovým poklesem plodnosti a to jak mužů, tak i žen. Snaha mít potomky vede k rozmachu léčby oplodněním ve zkumavce, při níž se vpravuje do dělohy vícero zárodků současně. Ne všude je legislativně ošetřeno, aby se takzvaně „pro sichr“ nedávalo do dělohy více zárodků, než je zdrávo. Největší hrozbou předčasných porodů nejsou dvojčata či víceročata, ale šířící se epidemie obezity a cukrovky. Spolu s těmito novodobými metlami vyspělých zemí roste i počet případů preeklampsie - onemocnění, které ač mu chybí český ekvivalent, postihuje již 6 % žen (některé prameny uvádějí dokonce 7 %).

Preeklampsie
Příčina tohoto onemocnění je neznámá. Projevuje se během těhotenství zvýšeným krevním tlakem a vylučováním bílkovin močí. Často jde ruku v ruce s cukrovkou, obezitou, autoimunitním onemocněním, ale i s chronicky nemocnými ledvinami. Rizikovým faktorem je též těhotenství ve věku přes 40 let. Příznakem jsou oteklé nohy, ruce i obličej. Bolení hlavy a krevní tlak nad 140/90. Časté jsou i poruchy zraku a snížené vylučování moči. Charakteristický je náhlý velký přírůstek na váze. Dlouhodobě zvýšený krevní tlak poškozuje cévy v placentě, což ohrožuje přívod živin a kyslíku k plodu. To vysvětluje nízkou porodní hmotnost a proč je takové těhotenství často předčasně ukončované císařským řezem. U těžkých případů, kdy krevní tlak překročí hodnoty 150/95 může preeklamsie přejít v eklamsii, kdy u rodičky vznikají křeče, jež mohou ohrozit na životě nejen dítě, ale i ji.
Pokud předčasný porod je nevyhnutný a situace to dovolí, oddaluje se vypuzení plodu pomocí tokolytik a kortikosteroidů. Oddálení porodu o pouhých 48 hodin s aplikovanými steroidy navodí indukci plicní zralosti plodu. Jeho šance na přežití se tak výrazně zvyšuje. Od ještě nedávno použivaného delšího podáváni kortikosteroidů se nyní upouští. Zjistilo se, že to má neblahý vliv na vývoj mozku (myelinizaci), a že taková praxe má na svědomí psychické poruchy a nekoordinované pohyby u nejednoho dítěte předškolního věku.

Zvětšit obrázek

Z 280 gramového ranečku je dnes slečna Madeline Mannová, za níž se univerzitní spolužáci začínají ohlížet. Šetřit na její záchraně před 22 lety by bylo trestuhodné. (Kredit: Loyola University Medical Center)

Madeline a Rumaisa jsou považovány za milníky ve způsobu léčby předčasně narozených. Oba případy jsou shodou okolností ze stejného pracoviště (Loyola University Medical Center, Maywood), které si drží primát nejen v nejmenším a druhém nejmenším narozeném dítěti na světě, ale i co do nejmenších dvojčat. Asi není nikoho oprávněnějšího k udílení rad. Kromě těch ryze technických bychom jedné měli věnovat pozornost i my laici. Jako rodičů se nás podobná situace může bytostně týkat. Ta rada zní: Madeline a Rumaisa nejsou typickými příklady! Mnohem více je těch, kdy zachráněné děti jsou ochrnuté, mentálně retardované, slepé či jinak postižené.
Z dostupných údajů vyplývá, že z těch novorozenců, kteří mají méně než půl kila, jich v průměru přežívá jen asi desetina. I když se jich daří zachraňovat stále více a více, nepřestává platit, že čím je človíček při narození mladší (míněno od početí), tím větší riziko vážnějších poruch mu hrozí. Jak uvádí Zdeněk Hájek z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK, ani nám se trend zvyšující se frekvence předčasných porodů nevyhnul a v hmotnostní kategorii do 2 500 g již přesáhl 7 %. A zdá se, že zatím nemáme recept, jak tento nepřiznivý trend zastavit. Ve Švédsku, kde na problémy předčasně narozených zaměřili výzkumný úkol, dospěli k následujícím číslům: z novorozeňat, které přijdou na svět mezi 22. až 26. týdnem těhotenství jich jeden rok přežije 70 %. Více jak polovina má vážné zdravotní problémy. U narozených před dovršením 27. týdne gestace, a bylo jich za dobu let 2004 -2007 více než tisíc, porod přežila jen polovina. Ani přeživší neměla vyhráno a jen u 70 % z nich mohli rodiče slavit jejich první narozeniny. Z těch dvacetidvou týdenních se jich jednoho roku i při veškeré možné péči dožívá jen 10 % a jen u poloviny nejsou patrná těžká zdravotní poškození.

Žebříček dětí podle nejnižší porodní váhy (2009). Obrázky dětí jsou přístupné po kliknutí na jméno ze stránky baby2see.

Hodně rodičů a jejich předčasně narozené potomky čekají problémy a bolesti spojené s operacemi nedostatečně vyvinutého srdce, léčbou očí aby se zabránilo slepotě, zákeřnosti mentální retardace, nekrotitizující enterokolitidy (NEC),...

Otázkou nedonošených dětí se začali zabývat i ve Velké Británii. V Oxford Centre for Health spočítali, že na předčasně narozené děti se vydává jedenapůlkrát více prostředků, než na donošené. Každoročně společnost na jejich léčbu, náklady na vzdělání a ztráty příjmů rodičů spojené se zajišťováním nutné péče činí 939 milionů liber. Vyhlídky ostrovanů v tomto směru nevypadají dobře. Každoročně počet nedonošených roste. V roce 2006 jejich počet stoupnul o 7 % a rok na to o 8,6 %. Pragmaticky smýšlející ekonomové kladou otázku, zda je správné k záchraně těch narozených ve 22. a 23. týdnu přistupovat s takovou razancí a udržovat je při životě za každou cenu.
Schopnosti a technika porodníků dovolují přežít stále většímu počtu předčasně narozených dětí. Tento úspěch je vykoupen vyšším rizikem těžkých zdravotních postižení a s tím spojeným utrpením. Přes veškerý pokrok odpověď na otázku - kde je hranice zdárného vývoje dítěte, neznáme.

I s odstupem dvou desetiletí nejsou rodiče předčasně narozených dětí ušetřeni zklamání, i když se zdá, že se vše vyvíjí zdárně jako v případě Kayleigh Anne Freemanové. Holčička, která se dostala z nejhoršího po roce náhle umírá. http://kayleighannefreeman.blogspot.com/

Prameny: Loyola University Medical Center, Pediatrics

Autor: Josef Pazdera

http://www.osel.cz/

Rozhovor s prof. MUDr. Richardem Plavkou, CSc.

Když si ve vyhledavači zadám vaše jméno, naleznu spoustu odkazů o bezpočtu různých seminářů, podpoře různých aktivit, počinech ČNeoS a dalších a dalších.. Nikde ale nenajdu nic o vás.. Co vás tedy například vedlo k rozhodnutí zabývat se neonatologií?

Já jsem vlastně vůbec netušil, že budu dělat neonatologii, úplně původně jsem chtěl dělat psychiatrii. Asi dva tři roky před skončením studií jsem dělal dokonce pomocného vědeckého pracovníka na psychiatrii. Tam jsem dělal vědecké odborné činnosti a myslel si, že budu psychiatr. To se mi pak ale na vojně ještě nějak rozleželo v hlavě, a řekl jsem si, že to zkusím přeci jenom na pediatrii, promoval jsem v roce 1982 na fakultě dětského lékařství.

Moje cesta k neonatologii byla úplně náhodná. V rámci pediatrie jsem se dostal na dětské kliniky Ke Karlovu, kde jsem nastoupil u profesora Rubína. U Apolináře, kde byla neonatologie, v té době zrovna chyběl lékař, a tak jsem tam nastoupil. To bylo asi po půl roce mé práce na dětských klinikách. Za svého působení u Apolináře jsem zjistil, že je tam daleko méně administrativy. Když mě pak poslali zpátky na dětské kliniky, říkal jsem si, že tam budu jen sedět u stroje a celý život psát a psát zprávy. Na neonatologii mi to tehdy připadalo daleko zajímavější, navíc jsem byl tímto oborem úplně nepoznamenaný, i když jsem studoval pediatrickou fakultu, moc jsme se za studií o oboru nedozvěděli. Navíc se tam tenkrát zakládala intenzivní péče a to byl asi ten důvod, proč mě to chytlo.

Je to také hodně o tom, že člověk najde v pravý okamžik ty správné lidi na správném místě. A já jsem to štěstí v té době měl a potkal toho správného člověk, který mi začátky neonatologie tenkrát ukázal. Když jsem začínal, neonatologie se tu vlastně rodila. V 50. až 60. letech začínala neonatologie ve světě a tady to bylo opožděné.

Přijde mi opravdu fascinující, že jste mohl pozorovat vývoj neonatologie téměř od jejího začátku u nás…

Absolutně! Já jsem za to strašně vděčný a dnes mám ten vývoj vlastně jako na dlani. Vzhledem k tomu, jak je to mladý obor, když se ohlédnu, mohu říci, že jsem v něm zažil takřka všechno. To, co se dělo na západě od 60. let, se tady vlastně pak velmi rychle zopakovalo v daleko kratším časovém úseku. Po revoluci se všechno zakcelerovalo a dohánělo se, co se tu do té doby zanedbalo. Naše generace si tedy prošla v neonatologii úplně vším.

Jak se člověk naučí vypořádávat s případy, které nedopadnou dobře?

My jsme si prošli poměrně hektickým začátkem, kdy vlastně umírala většina hodně nezralých dětí. V té době asi 80% dětí pod kilo umřelo, a když se nějaké miminko podařilo zachránit, tak to byl v té době tak trošku zázrak. Prostě jsme to v té době trochu tak brali, že to tak vždycky bylo. Pro personál to bylo, samozřejmě, hodně frustrující. Také fluktuace sester byla obrovská, protože se s tím těžko vypořádávaly. Naštěstí se v té době našla spousta dalších lidí, kteří se k tomu stavěli podobně jako já, a sice že má smysl zachraňovat každého jedince. Na počátku to byl vlastně takový experiment, ale pochopitelně jsme získávali informace ze západních zemí, kde se jim již začalo dařit snižovat úmrtnost i u dětí v hmotnostní kategorii pod kilo. Učili jsme se z vlastních chyb a z daleko hůře dostupných literárních údajů než nyní. Když se nám něco podařilo, tak to byla obrovská energie, která spláchla všechny ty slzy za děti, které tenkrát umřely. A pak se to vlastně začalo lámat. Nakonec se na umírání u pacienta začnete habituovat, protože jinak byste tu práci nemohla dělat a musela byste odejít.

Všechno to šlo strašně rychle a člověk si už ani nepamatuje, čím si čistil hlavu. Přijde mi jako klišé říkat, že jsem chodil sportovat, tehdy ještě pravidelně, dnes už je to občas. Čím je člověk starší, tím víc zjišťuje, že je času málo. Chodil jsem za kulturou, na bigbít ale i na vážnou muziku, mám rád moderní výtvarné umění. Vše od doby, kdy do toho vstoupila abstrakce. Občas jsem se setkal s kamarády a u piva jsme trochu vyčistili hlavy. Nepřijde mi ale, že by si člověk stavěl něco systematicky s vědomím budování autopsychohygieny..

Je to i tak, že časem se s tím člověk vypořádává lépe, než na tom začátku?

Určitě. Už máte vybudované vnitřní mechanizmy, které vám jako očistný proces běží více méně automaticky.

Myslíte si, že by v tomto ohledu měla být do budoucna vybudovaná nějaká péče o zdravotníky? Například možnost navštívit psychologa v rámci nemocnice, kde působí?

Určitě je dobré, když je psycholog k mání. Myslím, že by to člověk v dnešní moderní době neměl vůbec odmítat. Doba je tak rychlá, tak dynamická a tak náročná, že se v tom lidi někdy začnou ztrácet. Někdy jsou ždímaní jako citrón a sami si to vůbec neuvědomují. Následně jim může začít něco utíkat pod rukama. Já myslím, že toto lze nějak vnitřně korigovat a k tomu by určitě měly být nápomocní lidé, kteří se zase v těch mechanizmech restaurace vnitřního stresu a procesu vyznají a umí poradit. V Americe se dnes spousta psychiatrů živí na poli podobných profesí, jsou to spíše psychoterapeuti. U nás to tak rozvinuté zdaleka ještě není. Když budou lidé o těchto možnostech více informováni, začnou i tuto pomoc více vyhledávat.

V podstatě v dnešní době není na odděleních neonatologických JIP samozřejmostí ani psycholog pro rodiče..

To bohužel není. My zde psychologa, který poskytuje poradenství rodičům ve stresových situacích po předčasném porodu, máme. Nejdříve se ale musíte postarat, aby byla kvalitně zabezpečena péče o pacienta, a pak můžete budovat nadstavbu. Je to také hodně o financích. Když si musíte vybrat, jestli dostanete dvě sestřičky k lůžku anebo jednoho psychologa, převáží pragmatické řešení nutnosti obstarat naše pacienty a psychologa upozadíte.

Co jsou podle vás největší pokroky v neonatologii v posledních asi deseti letech?

Tento obor je strašně rychlý. Neonatologie se v podstatě posunula od záchrany života a boje o přežití nezralých dětí, ke kvalitě přežívání. Každé desetiletí přicházela celá řada novinek, které posunuly kvalitativně vývoj a prognózu i extrémně nezralých dětí.. Dnes vstupujeme do druhého desetiletí tohoto století. Při pohledu zpátky zjistíte, jak nejenom lepší klinická praxe, ale i celá řada novinek opět posunuly péči kvalitativně dál. Přišel nový pohled na oxygenaci a ventilační podporu nezralých novorozenců, změny v nutriční strategii, řízená hypotermie u posthypohyckých stavů, renesance kofeinu v neonatologii. To vše se určitě promítá do zlepšení kvality prognózy a tím i celé populace. V každoročním hodnocení to tak neregistrujete, ale když se na ten pokrok podíváte s odstupem několika let či dokonce dekády, tak vidíte progresi oboru daleko lépe. Péče se individualizuje, očekáváme silnější vliv genetiky, používání růstových faktorů, rychlejší a přesnější diagnostiku infekcí a možná nás již v tomto desetiletí čeká použití mesenchymálních kmenových buněk.

Jak ze svého působení vnímáte potřebu péče o rodiče předčasně narozených dětí?

Nevím, zda jste si všimla, že tady u nás na oddělení máme rozmístěné takové plaketky, na kterých je napsáno – Neonatologické oddělení – společnost přátelská k rodičům. To je ocenění, které je skutečně nezávislé. Hodnocení a návrhy na ocenění vzešly od rodičů našich pacientů, cenu pak udělovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Tuto cenu jsme získali někdy před pěti lety a bylo to pro nás opravdu překvapení, protože jsme vůbec netušili, že taková cena existuje. Najednou nám volali, že si máme dojít pro ocenění, které předával tehdejší ministr.

U nás jsme se vždycky snažili klást velkou váhu na komunikaci s rodiči. Bez správné komunikace s rodiči, je celá péče třetinová. Rodiče musí určitě vědět o všem. Musí být citlivě vedení po celou dobu pobytu dětí v nemocnici, velmi individuálně vzhledem k jejich struktuře osobnosti, ale především vzhledem ke stavu dítěte. Celé je to proces, který je trošku proměnlivý, velmi tvárný, ale také velmi zajímavý a patří nejméně padesáti procenty do práce s nezralými novorozenci. Nakonec, už když to vezmeme jenom biologicky, tak my potřebujeme, aby maminka byla co nejvíce v pohodě, aby měla pro to své miminko mateřské mléko. Primární stimulace totiž není po předčasném porodu tak silná jako normálně po běžném porodu v termínu. Z toho důvodu se také snažíme maminky „přitáhnout“ až k inkubátorům, a to co nejdříve po porodu a alespoň touto formou nahrazovat přerušený bezprostřední kontakt po porodu.

Maminky se nejdříve nachází v situaci, kdy vůbec nechápou, co se to stalo. Pak následuje proces sebeobviňování, ze kterého je musíme vyvést, dostat je do reality a říci jim, jaké jsou šance. Ony se potom dokážou do celého procesu aktivně zapojit a podílet se na péči společně s námi. Význam mateřského faktoru je i při péči v inkubátoru neoddiskutovatelný. Tzv.“klokánkování“, které praktikují naše sestřičky společně s rodiči, je u nás poměrně rozšířené a je i pravidlem u dětí na ventilační podpoře. Naše sestry mají velkou zásluhu na časném zapojování rodičů do péče o děti v inkubátoru, a dělají to rády.

Je pro vás, jako pro lékaře i primáře oddělení, důležitá zpětná vazba od rodičů dětí, i když je případně negativní?

To určitě ano. Vždy nějakou zpětnou vazbu potřebujete, už proto, abyste se nepohybovala v nějakém vzduchoprázdnu. V ucelené formě jí získáváme sledováním ročních kohort rizikových pacientů. Jedná se o velmi nezralé novorozence hodnocené ve dvou letech života, kde se hodnotí jejich neurosensorický a mentální vývoj.

Určitou zpětnou informaci spíše emotivního rázu nám ale poskytují i individuální návštěvy rodičů, které jsou většinou neplánované, jenom se tak prostě zastaví ukázat, jak děti prospívají a jaké dělají pokroky. Toto má silně pozitivní vliv na naše sestřičky.

Také každoročně organizujeme dětský den pro extrémně nezralé novorozence, což je rovněž zásluha našich sestřiček. Na setkání zveme vždy děti ve věku dva až tři roky, jejichž porodní hmotnost byla pod jeden kilogram. Když se vám pak všichni v létě sejdou tady na té vnitřní zahradě, uprostřed krásné Hlávkovy porodnice, tak to dojme i otřelého. Naše sestry pro děti i rodiče připraví občerstvení, různé hry, bývá zde loutkové divadlo, jsou zde bazénky i skluzavky. Zde se většinou od rodičů dozvíte, jak vlastně to kritické období nejistoty skutečně prožívali. To je přeci také neocenitelná zpětná vazba, která dodává energii do další práce.

Jak těžké je v dnešní době shánět prostředky na chod oddělení, jeho vybavení, rekonstrukce apod.

Ucelenější systém neonatální a perinatální péče byl u nás koncipovaný v devadesátých letech minulého století. V době, kdy probíhala stratifikace a do určité míry standardizace péče o novorozence, vznikaly jednotky intenzivní a resuscitační péče většinou v zastaralých provozech nemocničních budov a byly tenkrát stavebně ušity tzv. horkou jehlou. Většinou se jednalo o ne zrovna nákladné rekonstrukce původních novorozeneckých úseků, či částí dětských oddělení, které však již v té době nesplňovaly tehdejší kritéria pro moderní provozy, včetně nutného zázemí pro tuto vysoce specializovanou péči. A tak to stále ještě zůstává na celé řadě pracovišť, i když některé prošly alespoň částečnou modernizací, jako v Ostravě nebo Plzni. Naprostá většina JIP by rekonstrukci nutně potřebovala. U nás proběhla rekonstrukce v roce 2000 a už to zdaleka nestačí. Dělá se zde špičková medicína, ale v prostorově nevyhovujících podmínkách a bez kvalitního potřebného zázemí.

V době babyboomu jsme měli velkou snahu výrazně upozornit, že je potřeba s touto problematikou něco dělat. V dnešní době krize je to ovšem velký problém, pokud bychom chtěli něco přestavovat a modernizovat provozy. Naopak teď lze spíše očekávat tlak na redukci lůžek. Problém je v tom, že ty zastaralé provozy, neposkytují dostatečný komfort a bezpečí pacienta, který je v tomto oboru potřeba. I pře úzkostlivě dodržovaná hygienicko epidemiologická opatření a správně vedenou antibiotickou strategii, dochází k většímu výskytu nosokomiálních nákaz v porovnání s jinými západními zeměmi. Toto je velký problém současné české neonatologie.

Všechno souvisí se vším, takže pokud se nezmění financování neonatologie, nebude-li platba skutečně za odvedenou práci, jak tomu doposud není, a alespoň část těchto peněz se nevrátí do systému, který je vygeneroval, lze očekávat další zhoršování kvality péče v tomto oboru..

Přestože se letos Purpurové srdce udělovalo teprve podruhé, jak vnímáte jeho význam pro oceněné případně i nominované?

Já budu úplně upřímný. Z počátku jsem na to nahlížel s určitým despektem a říkal jsem si, že vytvoříme uměle „nějaké“ ocenění. Neonatologie je obor, který je postavený na entuziasmu lidí, kteří se soustředí především na svoji práci a nejsou to lidé, kteří čekají nějaká oceňování formou metálů. Nejsme umělci, jsme spíše služebníci. Nicméně pak jsem došel k názoru, že i k tomu to ocenění patří. Lidé se tuto cenu naučí vnímat zase jinak, až bude udělována několik let. Myslím si, že do budoucna bude určitě i chvilkovým zamyšlením nad prací, a samozřejmě také motivací. Rozhodně si tito lidé ocenění zaslouží a možná je to bude aspoň trochu motivovat v jejich práci. Cena Purpurové srdce by měla mít formu a vnitřní obsah, neměla by se devalvovat komercí, měla by zůstat čistě prestižním oceněním. Musím dodat, že u nás spatřila světlo světa díky občanskému sdružení Nedoklubko. Již nějakou dobu si uvědomuji, že my zdravotníci v tom nejsme sami a vidím, jak se za uplynulé období několika málo let propojuje i v této problematice občanská společnost se zdravotníky. V tomto ohledu je určitě práce Nedoklubka nedoceněná.

Co byste přál neonatologii do budoucích let?

Přál bych jí, aby nalezla určitou stabilitu v rámci systému. Aby jí společnost vnímala jako obor, který skutečně pomáhá zkvalitňovat populaci a ne naopak. Taková stabilita ale přichází i s jistotou určitého finančního zázemí. Co je také nesmírně důležité, aby v rámci té stability získala celou řadu mladých lékařů, kteří pro ni budou alespoň stejně tak nadšení, jako byla generace, která bude neonatologii za takových deset let opouštět. Abychom v té mladé generaci našli správné nástupce, které tento obor nadchne.

Proto je potřeba s mladými lidmi pracovat. Problém vzdělávání v rámci neonatologie je ale v tom, že se lékař stane neonatologem až přes atestaci z pediatrie. V tomto oboru je tedy složitější vzít si mladého lékaře přímo po promoci, protože vás opustí na celou řadu let, než udělá atestaci z pediatrie. Až pak se vám teprve vrací do oboru. Nicméně jsou i další cesty, které je možné využít, jako Ph.D. program pro mladé lidi, kteří si tak mohou na neonatologii začít pracovat a tím se zapojit do klinické práce a výzkumu.

Já říkám, že doktor, který má být nejenom dobrým praktikem ale rovněž posouvat obor dopředu, má mít tři profesionální světy – svět svých zkušeností, což přichází samozřejmě s věkem, pak svět vlastního neustálého vzdělávání a dalším světem by pro něj měl být svět komunikace na mezinárodní úrovni a vědeckovýzkumná činnost. Bez průniku těchto tří světů zůstane možná dobrým rutinérem, ale pro rozvoj oboru to je nedostatečné. V tomto směru by měla být vedena nastupující generace mladých lékařů, neonatologů.

Jaký je dnes zájem o působení v neonatologii?

Obecně je neonatologie přefeminizovaná, není to jako před těmi dvaceti lety. Dnes si všichni uvědomují, že to je hodně stresující obor, finančně ničím zvlášť zajímavý a chlapci koukají spíše po chirurgických oborech.

Mě tedy přijde daleko větší umění pokud někdo svede operovat nezralé děti, než klasická chirurgie..?

To nevím, neonatologie je sice v něčem unikátní, jeden z mých učitelů ji nazval „mikropediatrií“, já jsem se tomu vždy bránil, jde spíše o extrauterinní maturační funkční proces, než o nějakou miniaturizaci tkání či orgánů. Může být pravda, že z hlediska stejného výkonu, čím menší pole, tím větší technická náročnost. Ale o to tady přeci jenom nejde to má pouze relativní rozměr, podstatná je ta profesionalita. Na dnešním trhu práce našeho oboru nestojí za dveřmi člověk, který vám řekne, že má strašně rád neonatologii, že byl proškolen ve světě, má zkušenosti a může něco nabídnout. Takhle to, bohužel není, je to o výchově. Je to na nás, jak mladé podchytíme, což si už naše generace neonatologů začala uvědomovat. To je nyní jedno z našich důležitých angažmá. Ti, kteří do neonatologie proniknou, vám nakonec řeknou, že je to krásný obor, a že to na začátku vůbec ani netušili. Ale musíte je k tomu oboru nejdříve dostat.

To je asi další přirozený vývoj a další krásná etapa ve vašem životě, že nyní můžete vychovávat tu nastupující generaci. To musí být také příjemný pocit..

No, samozřejmě! To určitě stojí za to. Jenomže ta naše generace si to dlouho neuvědomovala, že nám chybí nastupující generace a ani nemohla, protože dlouho žila v takové rychlosti a návalu práce, že na to nebyl vůbec čas.

Autor: Hana Zemanová

Život v inkubátoru aneb první týdny nedonošených dětí

Maminky chodí na oddělení denně, většinou na několik hodin. Postupně se učí, jak se o své děti starat, klokánkují a odstříkávají mléko. Péče o tyto děti je náročná. Většina z nich potřebuje nějakou pomoc při dýchání, protože jejich plíce ještě nejsou dostatečně vyzrálé.

Musí se i jiným způsobem krmit, ty nejmenší nemají zatím vyvinutý polykací reflex a proto jim musí být strava podávána hadičkou přímo do žaludku. Ale tyto problémy jsou přechodné a všechny funkce postupně vyzrají. Většinu času ale prospí, protože musí hlavně růst a nejlépe rostou, když mají klid a spánek,“ říká MUDr. Dokoupilová.
Klárka dýchá už sama, přes malé nosní brýle se jí přivádí jen malé procento kyslíku. Na snímku ji ošetřuje sestra Evička.


Třetině maminek nezralých miminek se podaří udržet laktaci až do doby, kdy dítě může být přikládáno k prsu, někdy to může být i několik měsíců. Udržení laktace je pro maminky velmi náročné, musí pravidelně každé tři až čtyři hodiny mléko přes odsávačku odstříkávat, aby nahradily přirozené sání dítěte. Někdy i přes sebevětší snahu se to nemusí podařit, a po několika týdnech se mléko začně prostě ztrácet. V tomto případě se potom těmto dětem podávají speciálně vyráběná umělá mléka pro nezralé děti. „Do mateřského mléka se většině nezralých dětí dodává bílkovinný přídavek, aby jejich růst byl co nejlepší,“ vysvětluje MUDr. Dokoupilová.


Pro přežití nedonošených miminek je třeba hodně technického vybavení. Všechny jejich pohyby a funkce jsou monitorovány a při nejmenším problému se spustí alarm. Po porodu je pro nejmenší děti teplota uvnitř inkubátoru nastavena až na 39 ºC s vysokou vlhkostí až 80 %, to vše kvůli velmi slabé kůži těchto dětí.

Naše děti nejsou nemocné
Rodiče mají k dětem přístup 24 hodin denně, sedm dní v týdnu. „My nepatříme mezi běžná oddělení intenzivní péče, naši pacienti většinou nejsou nemocní, jsou jen nezralí a křehcí. Když naše děti zvládnou období po porodu a ani pak neonemocní, nahrazuje jim v podstatě naše péče prostředí dělohy matky, musí jen dorůst a dozrát,“ usmívá se MUDr. Dokoupilová.

Cesta bude ještě dlouhá
Ročně oddělením projde na 250 dětí, z nichž 10 - 15 se nepodaří zachránit. Všichni na oddělení si uvědomují, jak křehká je hranice mezi životem a smrtí. Některá miminka jsou večer zdravá a ráno musí personál rodičům oznámit, že děťátko přes noc zemřelo. Nad všemi visí hrozba infekce „Celá tahle cesta je pro dítě strašně nepřirozená, se vším se musí podstatně rychleji vyrovnávat a poprat, a buď to zvládne, nebo ne. Jsme šťastní, jak se Klárce teď vede, ale nezapomínáme na to, že se kdykoliv může ještě něco přihodit. Strach, že o miminko přijdeme, je tu stále,“ říká maminka Lucie Stejskalová.


Hurá domů!
V neonatologii nikdy není nic striktně dáno a proto ani o odchodu dětí domů nerozhoduje žádná tabulka. „Nejde jednoduše říct, ve kterém týdnu může děťátko domů, je to velmi individuální. V podstatě platí, že musí umět samo sát a polykat, mít stabilizované oční pozadí a nesmí mít poruchy dýchání. Většinou toho všeho děti dosáhnou kolem 36.týdne. Váží kolem 2000 gramů,“ informuje MUDr. Dokoupilová.
„Je to psychicky náročná práce, úspěch člověka vždycky nakopne dál, s neúspěchem se člověk musí naučit žít. Každého to bolí a každý má svůj způsob, jak se s ním vyrovnat. Ale musíme doufat, že příště budeme úspěšnější,“ komentuje statistiky ošetřených dětí lékařka.


„Oddělení pořádá každý rok dětské dny, na které zve děti narozené s porodní hmotností pod tisíc gramů. Většinou jim je mezi třemi a pěti lety, celý ten den je hrozně fajn – vidět znovu rodiče, vidět, jak se dětem dobře vede, to vám dává sílu a pocit, že tato práce má smysl.“

Rada na závěr
„Je těžké poradit ostatním maminkám, jak se s tím vyrovnat. Když vám jde o život, seberete všechnu sílu, abyste přežila. A když jde o život vašemu dítěti, najdete v sobě neuvěřitelnou zásobu energie, abyste mu byla schopna pomoci,“ usmívá se Lucie a hladí Klárku na své hrudi.


ZDROJ: http://www.babyweb.cz

Malý velký boj o život

Amilia Sonja Taylor se narodila ve 21 týdnu a 6ti dnech. Přežila a letos v květnu slavila 2. narozeniny.

O lékařském zázraku a hlavně o neuvěřitelném boji o život mluvil před dvěma lety celý svět. Holčička přežila přesto, že se narodila o téměř pět měsíců dřív. Měřila 24 centimetrů a nevážila ani 300 gramů.


Za limit pro přežití předčasně narozeného miminka byl považovaný 23. týden těhotenství. I u takových novorozenců je ale vysoká úmrtnost, většina z přeživších trpí zdravotním postižením.

Amilia strávila 4 měsíce na novorozenecké jednotce intenzivní a resuscitační péče. Dnes ještě není úplně zdravé děťátko. Má slabé plíce, nestačily se jí dostatečně vyvinout. Je odkázaná na pomoc lékařů a moderních technologií.


„Zázrakem je už samotné přežití, její současný zdravotní stav je také obdivuhodný. Nikdy asi nebude zcela zdravá, nebude ale trpět žádným závažným postižením, které by bylo na první pohled markantní,“ řekl ošetřující lékař holčičky.

Na klip o Amilii se můžete podívat zde:

http://www.youtube.com/watch?v=fejTulMNaPM